AECOPD患者无创辅助通气期间睡眠管理研究

强亚

摘要：目的：探讨AECOPD患者无创辅助通气期间睡眠管理策略。方法：分析该类患者睡眠障碍原因，观察个体化管理效果，通过临床观察及经验分享的方式探讨。结果：提高个体化管理意识，解决临床问题。结论：该类患者的睡眠管理存在特殊性，个体化要求高。

关键词：AECOPD;无创辅助通气

【中图分类号】Q428 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

慢性阻塞性肺疾病患者长期处于睡眠节律紊乱状态，夜间迷走神经张力增高，呼吸中枢抑制，气道张力增加，气流受限明显，睡眠中断。临床研究表明慢阻肺患者睡眠障碍发生率高，年龄、负面情绪以及疾病状态是重要影响因素[1]。一项多因素分析结果显示，在纳入的15个变量中合并OSAHS、夜间症状、气道支持方式、有无呼吸训练器辅助、家庭及社会支持度、知信行水平等6个因素为影响老年COPD患者睡眠质量的因素[2]。睡眠质量量表 （ PSQI） 评分> 5 分的低睡眠质量组治疗前后PaCO2、IL-6、TNF-α、CRP均高于PSQI≤5 分的睡眠质量正常组，治疗前后PaO2、FVC、PEF、FEV1均低于睡眠质量正常组[3]。治疗的总体有效率降低。长期低质量睡眠状态导致COPD患者精神状态差，免疫力低下，急性加重风险增高。超过66%的老年AECOPD住院患者存在睡眠障碍[4]。AECOPD患者睡眠质量越差，睡眠剥夺持续时间越长，谵妄发生率越高[5]。稳定期睡眠管理可通过夜间应用加温湿化高流量鼻导管氧疗[6]、无创呼吸机辅助实现。当处于急性加重期无创辅助通气期间该类患者的睡眠管理成为临床棘手问题。

AECOPD患者在接受无创辅助通气过程中，大多于呼吸科监护室、RICU或综合ICU中治疗，此阶段患者的睡眠障碍多为医源性。主要原因有以下几方面：第一：基于高碳酸血症意识障碍辨别需要，医务人员会不定期评估患者意识，尤其是处于睡眠状态中的患者，常采用呼唤甚至疼痛刺激;第二，動态复查血气，抽血操作;第三，ICU中常规的护理及医疗操作，如翻身、抽血、护理、肠内营养喂食、查体等;第四，ICU环境因素，来自其他患者、医务人员、仪器的声音刺激，以及灯光刺激。除此之外，患者自身躯体及心理因素也会造成睡眠障碍，包括躯体疼痛与不适，对自身病情的担忧、恐惧以及治疗经济负担考虑，对陌生环境的不适应等等。针对上述因素，我们采取各方面的人文关怀措施，比如，心理疏导，消除或减轻患者的心理恐惧;条件许可尽量减少夜间声光等不良刺激，减少医疗操作对患者睡眠的中断，尽量选择在患者觉醒状态下进行操作;条件许可家属陪伴;常规监测呼气末二氧化碳分压，减少主观评估次数;尽量留置动脉导管监测动脉血气，避免反复穿刺。吴巧媚、彭鹿 对35例AECOPD无创通气睡眠障碍患者在常规治疗护理基础上加用音乐疗法，观察患者入睡时间及睡眠期间醒来时间缩短，睡眠质量有改善[7]。当ICU声音刺激无法消除时，可尝试使用白噪音对其他声音起到遮蔽作用，为心理因素突出的AECOPD患者提供一个相对安全舒适的环境[8]。哺乳动物的昼夜节律由位于下丘脑的母钟（视交叉上核）与外周组织中的子钟（胃、肝脏等）共同构成。母钟对光信号反应较敏感，主要控制机体行为及生理节律，包括运动、睡眠、体温、激素分泌等，而子钟对食物信号反应较强烈，主要调控胃、肝脏等效应器的节律，同时母钟通过神经与激素信号通路与子钟保持同步[9]。夜间睡眠障碍容易增加饥饿感，可尝试通过加餐的方式改善睡眠。上述方法无效，可考虑使用安慰剂。

部分患者经上述措施仍睡眠障碍，伴随焦虑烦躁，不同程度的人机对抗，影响通气效果，甚至出现拒绝治疗等情况，增加ICU住院时间，有创机械通气几率增加。对于这类患者我们应该如何进行睡眠管理。

目前尚无相关文献报道针对AECOPD患者在应用无创呼吸机过程中使用镇静催眠药物的研究。我们在临床上观察到，老年AECOPD患者，尤其是治疗依从性差的患者，夜间烦躁、不配合治疗发生率增高，导致呼吸衰竭加重。咪达唑仑因其起效迅速、清除半衰期短成为ICU常用镇静药物，但临床观察到给予该类患者靠近低值的安全剂量（0.01-0.05mg/Kg）即可导致自主呼吸不同程度受抑制，导致触发灵敏度下降、潮气量下降、血氧饱和度下降。与咪达唑仑相比，右美托咪定是不与网状上行系统的GABA受体结合的一种镇静药物，不会抑制呼吸，可尝试应用。异丙嗪由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性起到镇静催眠作用，有呼吸抑制作用，与咪达唑仑有相同的弊端。

应用安全剂量镇静药物出现自主呼吸抑制的AECOPD患者是有创机械通气的绝对指征，与镇静药物的应用无本质上的关联。镇静药物对这类患者起到试金石的作用，有助于临床决策的实施。对于AECOPD患者的呼吸机辅助，从无创到有创的时机问题是重症医生的决策难点。基于此类特殊患者的年龄、呼吸功能甚至同时存在心脏功能储备下降、慢性支气管纤毛减少/缺失/运动减弱、咳嗽驱动力减弱等因素，容易出现有创机械通气依赖、呼吸机相关性肺炎。但重症理念是个体化治疗、根据患者病情变化及时调整诊疗方案。总体而言，针对无创辅助通气下AECOPD患者的睡眠管理策略应视患者具体情况而定，在降低或者消除人为、环境因素外，可适当的应用镇静药物，需要有创机械通气辅助的应当当机立断。

参考文献：

（Endnotes）

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[3] 鲁华，王慧，曹玉萍.睡眠状况对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和TNF-α、CRP及IL-6的影响[J].医药论坛杂志，2021，42（05）：83-86.

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[6] 李广涛，付东莹.加温湿化高流量鼻导管氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病合并夜间睡眠呼吸暂停综合征[J].世界睡眠医学杂志，2021，8（08）：1475-1476.

[7] 吴巧媚，彭鹿.音乐疗法对AECOPD无创通气病人睡眠障碍影响的研究[J].护理研究，2012，26（08）：726-727.

[8] 张娟，罗翊，吴慧芳.白噪音干预对混合性焦虑抑郁障碍患者睡眠质量的影响[J].长江大学学报（自然科学版），2019，16（11）：131-133.DOI：10.16772/j.cnki.1673-1409.2019.11.027.

[9] 秦兰芳，王瑞.昼夜节律在重症病人护理中的研究进展[J].全科护理，2021，19（25）：3486-3489.

1682500783331