住培生临床麻醉教学查房三种模式的实践与探讨

申江华 田国平 唐希 鲁开智 顾健腾

临床教学查房是麻醉科住培的主要教学形式之一，也是目前国家卫生健康委员会（原卫计委）所制定的住培基地认证考核标准之一。麻醉科临床工作模式与其他临床科室，如内、外、妇、儿科存在较大区别，这决定了麻醉科教学查房模式应有其特有的模式与临床麻醉工 作相适应，才能提升麻醉科住院医师系统的临床思维能力和诊治水平[1]。当前国内各大型教学医院及各住培基地，对于临床麻醉教学查房没有统一和固定模式，各单位基本上是根据自身师资构成、住培学员数量、手术麻醉种类、硬件设施配备等特点独立展开。为了切实提升住培生临床麻醉教学查房质量，同时既不影响日常临床麻醉工作的开展，也符合国家住培基地认证考核标准的要求，多年来我们不断探索并优化教学查房模式，根据住培生规模逐渐扩大、师资力量不断增强等变化情况，在发展各阶段动态调整并实施不同的临床麻醉教学查房模式。现将实践过程中，几种不同临床麻醉教学查房模式总结如下，以期为开展住培生临床麻醉教学查房的教学医院提供参考。

1 临床麻醉教学查房与其他临床专业教学查房的异同点分析

教学查房是临床教师通过对典型病例诊治过程的集体示教和分析，对临床上的各类医学生（含低年资医师）的临床思维方法、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床教学活动[2]，是住院医师系统提升临床思维和诊治水平的重要途径。通过将基础理论知识与临床实践融会贯通，逐步培养独立思考和处理问题的能力，不断提高自身临床逻辑思维水平[3]。教学查房的目的是使学员能够强化医学专业知识，理论联系实际，通过引导性实战逐步从跟随学习转向对患者的独立诊治和处理[4]。据文献[5-6]报道，各个学科都在积极探索各种不同教学查房模式来提高临床教学各方面的水平。比如近年来，随着数字医学技术的飞速发展，教学辅助软件在临床教学中的应用也愈加普遍。在脊柱外科临床教学中，借助相关软件开展教学活动，使住培生的理论水平和实践能力得到明显提升，取得了良好的教学效果[7]。皮肤科住培临床教学中，探索全新模式的教学查房，有效提高了住院医师独立发现问题、解决问题的能力；锻炼了自我学习、深入学习的能力以及临床思维能力，提高了学生们的学习兴趣和团队协作意识，学习质量显著提升等等[8]。然而不论是其他临床专业教学查房，还是临床麻醉教学查房，其目标是一致的。住培生临床内科、外科及专科教学查房的一般模式是由具备资质的教学人员组织，以住培学员分管的住院患者为教学对象，在床旁进行病史汇报、体格检查、实验室资料回顾及诊治方案讨论为基本内容构成的巡房式教学，部分疑难病例的诊治可返回科室会议室或教学室进一步深入讨论，或者在手术室进行示范性教学讲解。这种教学模式在传授临床医学知识的同时，检查住培生的临床实践工作，比如病例书写是否及时规范、医嘱执行是否到位、医患沟通是否良好、诊治方案是否正确等等。住培生随巡集中讲解，每名学员除了可学到自己管床的病例相关知识外，还能从其他住培生的管床病例中有所收获，虽然耗时较长，但教学查房和临床诊治过程可同步推进。然而，临床麻醉的工作特点决定了麻醉教学查房不可能完全采取如此方式。具体不同点及原因是：（1）教学查房的启动时间与持续时间不一样。麻醉科作为医院的平台枢纽科室，每天需提前交班并于8:30—9:00 期间上好麻醉，保障外科手术的及时进行。临床麻醉工作启动时间较早，一旦开始学员就会分散到各个手术间，这就决定了临床麻醉集中教学查房时间只能前置到早晨7:30 前，并且不能持续过长时间而影响临床麻醉的实施。（2）每次临床麻醉教学查房的病例数目受限。由于前述时间限制，每次只能选择1～3 个病例进行教学查房，使大部分住培生不能将当日自己所实施的麻醉病例与教学查房病例知识点相契合，比如按照工作排班表当日本来该上神经阻滞麻醉的住培生，接受的却是心脏瓣膜置换手术麻醉的教学查房。（3）大型教学医院麻醉住培生规模逐渐扩大，往往数十人或近百人，不便于床旁教学查房的开展。手术间空间有限，过多人员集中于手术床旁开展教学查房将影响教学质量，也不符合手术间的人数限制相关管理规定。（4）清醒的即将接受手术治疗的患者，大部分处于紧张、焦虑状态，面对教学查房群体，听到施教者侃侃而谈，很可能产生抵触情绪而导致潜在医患纠纷。

2 住培生临床麻醉教学查房的三种模式

基于上述异同点的分析，随着我院麻醉住培生规模的扩大，从初期10 名住培生到目前50 名左右的住培生，我们根据具体情况逐步调整并实施了3 种住培生教学查房模式。

2.1 手术床旁集中教学查房

患者躺在手术床上并于接受麻醉前，施教人员带领住培学员进入手术间围绕患者，从病史汇报、麻醉前评估、麻醉方案制定、麻醉实施及术中管理要点、麻醉后处置注意事项等等方面展开现场互动式教学查房。这种查房模式适用于住培生10 名以下的较少的人数规模。其优点在于充分利用现场教学的有利条件，把书本知识与临床紧密结合，把课堂搬到病房，以加深对临床基本知识、基本理论的理解和对基本技能的掌握，可收到良好的学习效果[9]；同时，带教教师可于查房前一天根据手术排班表选择查房病例与手术间，通过微信群通告住培学员相关信息，让学员提前获悉查房的主要内容或主题、有关患者及手术的情况，鼓励学员查阅有关教材内容，结合将要查房的内容进行初步设想及思考，提出问题，带着问题到教学查房过程中来[10]。该模式的不足之处在于病例数目比较单一，往往一个病例结束就面临日常临床麻醉工作的全面开展；查房内容主要通过互动问答、讲解与讨论聚焦于理论知识的运用，没时间进行相关操作技能的演示与考察；不能够检查到每名住培学员对自己当日所管麻醉病例的系统情况。因此，该模式需要充分结合规范的住培导师制，由合格导师一对一进行日常点滴的知识讲解与示教，才能使住培生对所学知识全面牢靠掌握。

2.2 手术间巡查式教学查房

该模式是由具备教学查房资质的带教教师（如我院是副高以上），按照教学排班安排，对每一个手术间采取巡查式教学查房。这种巡查式教学查房，能够点对点全面覆盖每一位在中心手术室轮转的住培生（手术室外的麻醉比如无痛胃肠镜、无痛人工流产、介入手术的麻醉等等，不能覆盖），对住培生而言是一对一个体化查房。每名住培生需结合自己当时所上麻醉，与查房教师进行现场互动。查房教师除了理论知识的讲解，还可对学员技能操作进行检视、纠正及帮带[11]。手术间巡查式教学查房需要满足一些特殊条件：（1）当天进行教学查房的教师需要临床脱产，才能保证对每个手术间进行系统查房。查房过程中可根据具体病例特点、学生掌握知识程度推进查房进度，不要求每个病例的查房时间一样。（2）巡查式教学查房对带教教师的总体要求较高。带教教师巡查进入不同手术间所面临的麻醉种类、麻醉过程不尽相同，这就要求查房教师不但临床麻醉知识全面丰富，还能随机应变讲解。（3）住培学员须在查房日前一天，对第二天自己所排的麻醉病例相关知识进行充分的预习与复习，教学查房才能取得实质效果[12]。因此，手术间巡查教学查房模式施教教师比较辛苦，手术间较多的教学医院，一次教学查房可能从早上持续到下午。这种模式适合住培生人数20～30 名的中等规模麻醉住培基地，同时要求具备一定师资规模，才能保证教学查房的质量。

2.3 手术床旁结合教学室集中讲授式教学查房

带教教师先将住培生依次集中于所预选2～3个病例的手术间，手术床旁仅进行病史简报和麻醉前评估，比如药物过敏史的关注、困难气道的快速预判、心肺功能的快速评估等等，每个病例不超过3 min。待学员们与手术患者面对面短暂接触并对所选病例有总体认识之后，将其引入学习室或会议室，结合板书和幻灯，对所采集的病例进行麻醉相关知识的拓展讲解和互动讨论。这种教学查房模式具备部分麻醉前手术床旁集中教学查房的特点，带教教师可在教学查房的前一天根据手术排班情况预选相关病例并做好备课准备，但并不通知住培生具体的查房病例，这样就要求每位住培生都需对自己负责的麻醉病例做好准备，因为每个病例都有可能被带教教师选中。因此，该模式除了可传授临床麻醉知识外，还可督导和检测住培生的学习态度。教学室集中讲授阶段，要求查房教师把控好教学查房时间，不能因授课时间的延长而影响临床麻醉工作的开展。这种麻醉教学查房模式适用于住培生人数50 名左右的大规模麻醉住培基地，我们现阶段正采取该模式。

3 总结

住培是医学生本科毕业后在国家指定的培训基地接受的以培养临床技能、提升专业素养为目标的系统化训练[13]。在教学查房中，住培生则需深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，带教教师做到因材施教、以人为本，可达到良好的教学效果[14]。我国麻醉住培的提出与实施，参考了美国临床麻醉住院医师培训制度[15]。但美国的麻醉住培施教过程中，没有“教学查房”环节，而教学的开展主要是通过导师制辅导、晨间集体授课、轮转分组授课、傍晚学术讲座等开展进行。因此，我国的临床麻醉住培生“教学查房”没有现成的模式可借鉴，我们所实行的3 种教学查房模式，是在住培教育理念、方法与人数规模发展的不同阶段，依据具体实际情况而调整设定的。不论采用哪一种，目的都是切实提升住培生临床麻醉的教学质量，让麻醉专业的住培生以及非麻醉专业在临床麻醉轮转的住培生在“教学查房”的具体实践中能真正学有所获。同时，也期望这三种模式能适用于国内不同住培规模的教学医院开展临床麻醉教学查房。