加强全科医生对突发公共卫生事件应急能力培训的探索

窦磊 杨蕙源

当下各国政府不断加强突发公共卫生事件应急管理水平。全科医生作为居民健康的“守门人”，也是大多数突发公共卫生事件的首诊者，在及时、规范处置突发公共卫生事件中具有不可替代的作用。所以，加强全科医生应对突发公共卫生事件的规范化培训，是有效预防突发公共卫生事件，保证全民健康，践行“健康中国战略”的重要措施之一。华中科技大学同济医学院附属同济医院是国家重大公共卫生事件医学中心和湖北省全科医生规范化培训基地。结合医院实际，笔者拟积极探索全科医生应对突发公共卫生事件的规范化培训教育。

1 突发公共卫生事件应急管理

1.1 突发公共卫生事件的定义

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[1-2]。根据突发公共卫生事件的性质，涉及范围，健康危害程度，我国将其划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）、一般（Ⅳ级）4 个等级。目前，特别重大突发公共卫生事件包括以下几种：（1）肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势；（2）发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例并有扩散趋势；（3）涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势；（4）发生新发传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入并有扩散趋势或发现我国已消灭传染病重新流行；（5）发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件；（6）与我国通航的国家和地区发生特大传染病，我国出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件；（7）国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。

1.2 突发公共卫生事件的法制建设及应急响应机制

新中国成立以来，中国政府不断推进对传染病在内的突发公共卫生事件的管理及制度建设，并于1994 年正式颁布《传染病防治法》。2003 年传染性非典型肺炎爆发后，我国政府加快完善关于突发公共卫生事件的相关法制建设。《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》等法律、法规标志着我国公共卫生立法的巨大进步，为规范处理突发公共卫生事件提供了法律依据。其中，为切实保障公共安全、有效处置突发公共卫生事件，针对不同等级突发公共卫生事件，制定了相应的应急响应机制[3-4]。卫生应急响应主要包括医疗卫生救援分级响应、现场医疗卫生救援与指挥、疾病预防控制和卫生监督、信息报告与发布，以及医疗卫生救援应急响应的终止5 个阶段。例如，对于特别重大的突发公共卫生事件需启动I 级响应，即由国务院组织实施，各级省人民政府在国务院统一领导和指挥下组织协调省内应急处置工作。《国家突发公共事件总体应急预案》及相关法规明确了各级政府、卫生行政部门、医疗机构、疾病预防机构及疾控人员、出入境检验检疫机构等相关机构的职责，同时规定了相关管理人员、医务工作者等参与处置突发公共卫生事件的人员责任与义务，也对全体公民在突发公共事件发生时的行为提出了法律要求。

1.3 突发公共卫生事件的国际合作

事实证明，没有一个国家可以单独预防、控制所有的公共卫生安全威胁，国际社会必须紧密合作才能最大限度减少突发公共卫生安全事件的跨领域爆发。《国际卫生条例》的决议强调了各成员国在应对突发公共卫生事件中应履行的义务，构建了国际卫生安全合作机制，大大提高了各成员国对潜在的威胁国际卫生安全的突发公共卫生事件的发现、评估、报告和反应的能力。中国于1972 年恢复在国际卫生组织的合法席位，并不断加强国际卫生合作[5]。在重大传染病的应急处理及重大公共卫生事件防控行动中，中国始终保持着与世界卫生组织的紧密合作。在认真执行《国际卫生条例》的同时，中国也加入了与世界卫生组织相关的多种全球公共卫生预警与应急网络，如全球预警和反应网络（the global outbreak alert and response network，GOARN）、全球公共卫生情报网络（global public health intelligence network，GPHIN）等。

各国不但要加强预防传染病发生和控制传染病播散方面的合作，也应当加强在疫苗研制、科学研究等方面的合作。发达国家要肩负更大责任，共同推动全球公共卫生基础设施和体系的不断改善，确保人类在面临突发公共卫生安全威胁时，能够有效预防和控制进一步的爆发。世界卫生组织作为在全球卫生治理领域最具有权威性的机构，在促进全球卫生治理方面发挥了引领作用[6]。当然，全球公共卫生治理依然面临诸多困境，包括大国参与治理的意愿降低、国际社会普遍的“搭便车”现象、国际行为体互不信任、世界卫生组织主导的治理机制尚存缺陷等。在全球视野下，缓解全球公共卫生治理困境的首要措施就是国际社会应该转变观念，秉持人类卫生健康共同体理念，避免将全球卫生问题政治化，加强各国在卫生领域的信息共享以及深化世界卫生组织内部机构改革，共同推动人类卫生事业的发展。

1.4 突发公共卫生事件的医学教育

由于突发公共卫生事件具有突发性、复杂性、极具破坏性的特点，加强医学生及规范化培训医生对突发公共卫生事件的科学认知与处置具有重要意义。长期以来，我国医学教育存在着“重治疗、轻预防”的现象，针对突发公共卫生事件的相关教学主要贯穿于预防医学与传染病的课程中，尚缺乏系统性的讲述突发公共卫生事件的课程[7]。虽然，医学生可通过互联网或分散的课程了解突发公共卫生事件，但对于突发公共卫生事件的防控措施、性质特点、危害影响等内容缺乏全面、系统的学习。所以，建立科学严谨的课程体系有助于提高医学生对突发公共卫生事件的深入理解。同时，在具备专业知识的前提下，还应加强医学生在个人防护、应急演练等项目中的考核。通过组织学生开展实践调查巩固知识，通过场景模拟等教学手段能显著提高医学生针对突发公共卫生事件的实践处置能力[8]。除了专业的医疗水平，突发公共卫生事件对医务人员的道德水平和心理水平都是严峻的考验。加强医学生的德育教育也应始终贯穿于医学教育中。良好的德育素养是应对突发公共卫生事件的处置过程中不可或缺的品质。

2 全科医生在突发公共卫生事件应急管理中的作用

2.1 全科医生应对突发公共卫生事件的职责

社区的全科医生，是随时掌握辖区居民健康状态的医务人员，往往也是最有机会第一时间接触突发公共卫生事件的一线医生[9]。全科医生接诊或发现多例原因不明、症状相似患者，怀疑传染病、食物中毒等突发公共卫生事件时，应肩负以下职责：（1）进行必要的现场救援，并及早向相关医疗卫生部门报告，准确收集患者信息，采集相关临床样本，做好病历记录；（2）进行初步的现场防控。如果是传染病或不明原因传染病可能时，在做好自我防护的同时，应隔离传染源，保护易感人群，切断传染途径。如果是食物中毒或职业中毒时，应保存可疑食品或相关用品；（3）配合有关机构或部门进行社区防控。如果是传染病，科学进行社区居民分类管理，转诊确诊患者，隔离密切接触者，保护健康人群；（4）对社区居民做好突发公共卫生事件相关的宣传教育，关爱居民身心健康；（5）辖区确诊患者做好随访，关注或参与突发公共卫生事件的防治研究。

全科医生需要不断提高岗位胜任力，才能及时有效地应对突发公共卫生事件。在应对突发公共卫生事件的报告、分析和处理等方面，全科医生亦有不可比拟的优势。作为最先接诊患者的先锋，突发公共卫生事件一旦被确认，应积极配合上级医院或疾病预防控制中心采集粪便、血液和尿液等标本，参与现场防控等处理工作。在患者出院回到社区后，全科医生应该对患者进行定期观察和随访，并评价疾病的远期治疗效果，进行全周期式照顾。在突发公共卫生事件发生时，全科医生的工作重心会从慢性病管理、家庭访视、健康教育等转向传染病预检分诊、转送疑似传染患者、医院感染预防与控制、属地化联防联控等内容，要求社区医疗卫生机构的全科医生需要不断自我提升。

2.2 全科医生应对突发公共卫生事件的素质要求

全科医疗在我国尚处在起步阶段，很多全科医生尚缺乏应对突发公共卫生事件的经验和防范意识[10]。面对突发公共卫生事件时，全科医生应具备以下素质要求：（1）高尚的职业道德和人文精神：突发公共卫生事件下的医疗活动不同于常规环境下的诊疗状态，要求医务工作者具有良好的应急能力，在参与重大传染病等突发公共卫生事件处置时，也具有一定的感染风险，因此，在面对突发卫生公共卫生事件时，高尚的职业道德和救死扶伤的人道主义精神必不可少；（2）全面的医学专业知识及技能：不同于普通常见病诊治，突发公共卫生事件的应急处置可能涉及流行病学、预防医学、病原微生物学、毒理学、检验医学、急救医学、卫生统计学等多学科知识及技能；（3）良好的沟通能力：在突发公共卫生事件的现场防控及社区防控中，全科医生需要高效传递信息至各类人群（包括患者），对隔离、留观、转诊等措施充分沟通，同时需要及时与专科医生或医疗卫生部门沟通；（4）出色的管理能力：面对突发公共卫生事件，不同人群需要分类管理，比如重大传染病需要转诊、隔离等措施，在可能的群体恐慌情绪下，良好的沟通更容易取得配合。

由于突发公共卫生事件的未知性以及凶险性，要求全科医生在专业知识、医患沟通、管理处置、心理素质等各方面均有良好的能力。在全科医生培养过程，需要侧重这些能力的培养，才能科学有效地处置突发公共卫生事件，从而将损伤降至最低。比如，在应对突发公共卫生事件时，即使是专业的医疗工作者也难免会出现担忧、焦虑的情况，积极加强全科医生的心理素质有助于其积极应对突发公共卫生事件[11]。在不明原因的突发公共卫生发生时，全科医生参与联防联控的第一线，不但需要综合的业务知识水平，也需要良好的沟通能力以及高尚的职业道德。总之，应对突发公共卫生事件是对全科医生整体素质的极大考验，需要各方面的能力培养。

3 全科医生应对突发公共卫生事件应急管理的规范化培训

3.1 全科医生规范化培训的现状

我国全科医生的规范化培训起步相对较晚。2007 年，原国家卫生部公布了《全科医学科医师培训细则》和《全科医学科医师培训基地细则》，并逐步开展了全科医生规范化培训工作。全科医生规范化培训基地建设、师资培训等工作也为全科医生规范化培训的顺利实施奠定了基础。借鉴国外经验，正逐步形成规范的全科医生培养、准入、管理制度，包括学校教育、毕业后教育、继续教育在内的完整的全科医学教育培训体系[12]。根据我国国情，目前有条件的医学院校已设立单独的全科医学系，开设《全科医学概论》等相关的必修课程。经过全科医学临床和社区培训基地为期3 年的规范化培训，培养了一定数量的优质全科医生。同时，国家不断对全科医生群体在政策方面予以支持，全科医生的职业认同感不断加强。但是，我国全科医生规范化培训体系尚不完善，与发达国家相比，差距仍旧很大。虽然部分高校开展了全科医学专业或临床医学（全科医学方向）的学校教育，但是突出全科医学特点的统一课程体系亟待建立，高素质的全科带教师资亟待培养。虽然，部分临床医学类毕业生或住院医生通过全科医师规范化培训或全科医师转岗培训获得了全科医学专业执业资格。但是各培训基地的师资水平、培训内容、培训形式参差不齐，尤其对于预防医学、公共卫生等领域的培训亟待加强。加大培养具有高素质全科医学知识结构和能力结构的基层卫生人才是未来建设健康中国、加快新医科建设发展的方向之一。

3.2 针对突发公共卫生事件的全科医生规范化培训内容

目前，我国医学教育中关于突发卫生公共事件应急处理的培训课程，普遍存在课程分散、不全面、针对性差等缺点[13]。为适应新形势下全科住院医师规范化培训体系中对突发公共卫生管理体系的建设，我们需要在学校教育期间普及相关理论知识，为后续相关能力的培养打下坚实的基础。借鉴WHO 推荐的公共卫生应急管理培训项目（public health emergency management in Asia and the Pacific，PHEMAP）的内容模式，我国卫生应急管理管理培训不断优化[14]。为提高应急管理水平，全科医生应当掌握以下知识技能：（1）提高突发公共卫生事件的意识，掌握不明原因的群体性疫病、重大损失的急性传染病、食物中毒和职业中毒等有关突发事件的相关概念及特征；（2）掌握常规应急处置流程与技术，如个人防护用具的使用、标本采集与保存方法、现场消毒隔离、现场紧急救治与上报、控制措施的落实与评价等技术；（3）熟悉突发公共卫生事件的相关法律法规，如《中华人民共和国传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等相关文书的填写方法；（4）熟悉突发公共卫生事件的重点监测及及时预警工作；（5）熟悉现场流行病学调查方法与流程，以及公共卫生事件防控的基本步骤和方法；（6）熟悉应急状态下公众心理干预技术及媒体应对策略。

由于长期以来，全科医生的培养模式更多侧重对临床疾病的认知，而忽略公共卫生以及预防医学相关的能力培养，导致仍然缺乏能够科学、规范地处置突发公共卫生事件的高素质全科医生[15]。积极建设“公共卫生技能平台”“预防医学实践中心”等平台，制定相关领域的培训内容与考核体系，对加强全科医生的突发公共卫生事件的应急能力具有重要意义。为进一步加强基层全科医生应对突发公共卫生事件的知识储备和应对经验，中国医师协会针对2019 年发布的《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019 年修订版）》进行了补充修订建议[16]。具体建议包括：适当延长在基层实践基地培训时间，充实培训内容；适当延长传染科、公共卫生科等相关科室的轮转时间，细化培训内容；加强公共卫生服务体系相关内容的学习。在原有的培训计划基础上，专门增加了针对公共卫生和传染病方面的学习。本中心全科医师规范化培训基地要求学员在社区全科门诊轮转3～6 月、感染科轮转1～2 月，旨在提高全科医生应对突发公共卫生事件的能力，能够胜任在公共卫生事件联防联控中的工作要求。

3.3 针对突发公共卫生事件的全科医生规范化培训方式

全科医生规范化培训不同于医学生教育，培训方式需要灵活[17]。突发公共卫生事件的培训有其特殊性，需要结合多种培训方式，联合多部门资源才能更好达到培训要求[18]。笔者认为，以下培训方式值得推广：（1）病案库样本教学：建立突发公共事件的病案库，以真实案例提高全科医生的理论水平；（2）多部门实践培训：与疾病控制中心、120 急救中心、传染病医院等机构联合培训，在具体场景事件中提高能力；（3）互联网多媒体教学：借助网络资源增加全科医生对突发公共卫生事件的预防意识和应急能力；（4）加强职业道德和人文素质教育：以先进事迹激发全科医生的职业自豪感，培养高尚的人文素质，鼓励全科医生积极参与重大传染病防控、灾难救援等支援救援活动；（5）定期培训考核制度。突发公共卫生事件具有突发性，定期培训考核有助于常态化的早期预防及应急处理。

本中心全科医师规范化培训基地，通过社区发热门诊轮转、传染科轮转出科考核等形式夯实全科医师对于突发公共卫生事件的基本理论、基本知识和基本技能的理解与掌握。通过以历史上发生的典型突发公共卫生事件为案例，树立全科医师对突发公共卫生事件的危机意识，熟悉既往突发公共卫生事件的发生、发展以及处理，树立科学的防疫策略以及战疫的必胜信心。同时开展医德医风教育，在医学教育过程中，把课程思政建设融入知识教学中，引导全科医生形成正确的价值观以及高尚的志愿服务精神。我中心也积极与伯明翰大学等国外相关单位交流，制定新形势下有特色的全科医生规范化培训体系。