皮肤美容缝合在外科住培中的教学实践

何林 舒茂国 王瑞 贾晶 郝晓艳 张卓

皮肤缝合是一项非常重要的外科基本功，是每位外科医生必须掌握的一项基本临床技能。随着皮肤缝合技术的发展和人们对美需求的提高，皮肤美容缝合受到越来越多手术相关学科的重视。传统的皮肤缝合主要在外科见习和实习中教学，很少教授美容缝合相关知识。医学生毕业后进入临床，遇到需要美容缝合的情况，经常无法应对，需要在临床工作中自学并在患者身上练习，这种方式对外科医生的培养和临床工作很不利[1]。针对上述问题，西安交通大学第一附属医院于2019 年开始将皮肤美容缝合作为外科（含妇产科等相关手术学科）住培的教学项目，在教学中培训皮肤美容缝合技术取得了良好的效果。文章将对皮肤美容缝合在住院医师教学中的必要性和意义、教学内容和方法，以及教学的评价和结果等进行介绍，为将来皮肤美容缝合教学在外科住培中的推广积累经验。

1 皮肤美容缝合在住培教学中的重要性和意义

1.1 皮肤缝合教学的现状

在我国医学教学中，皮肤缝合技术在医学生的外科见习课中讲授，并在外科临床实习中训练。但医学生阶段学习的皮肤缝合方法主要为单纯间断缝合，尽管也学习单纯连续缝合、水平褥式缝合和垂直褥式缝合等方法，然而对于皮肤美容缝合只有简单的了解，皮肤美容缝合不作为培训和考核内容[2]。

1.2 皮肤美容缝合加入皮肤缝合教学的意义

随着医学技术的进步和人们对美的需求的提高，手术在朝向微创化发展的同时，皮肤美容缝合也受到越来越多的关注。临床上越来越多的患者主动要求医师进行美容缝合，这就要求外科医师需要掌握皮肤美容缝合技术，以应对临床需求。目前，妇产科、普外科、骨科等众多学科的缝合指南上均加入了皮肤美容缝合的相关内容[3-5]。因此，在医学教育中加入皮肤美容缝合相关内容，让每名外科医师掌握皮肤美容缝合技术是十分必要的。

1.3 皮肤美容缝合课程开设的时间

皮肤美容缝合相对于传统的皮肤缝合技术（主要指单纯间断缝合）来说，操作上有一定的难度。医学生学习任务重，外科见习和实习的时间有限，临床动手机会少，因此在没有皮肤缝合基础的医学生中开设皮肤美容缝合课，让医学生掌握该技术，增加了医学生的负担，并且具有很大的难度。如果在医学生阶段没有学习皮肤美容缝合，外科医生只能通过自学或者通过美容缝合培训班学习。美容缝合自学的学习效果差，而且在患者身上锻炼新型缝合方法具有一定的风险；同时参加学习班需要时间和经济成本，并且不是每一个外科医生都有机会参加。因此我们认为将皮肤缝合美容作为住培教学中的一门临床实践课，这样既避免了医学生缝合基础差、很难有临床动手机会的不足，也避免了外科医生进入临床工作后再进行美容缝合学习的时间经济成本和患者代价。

1.4 住培的普及为皮肤美容缝合教学提供了时机

随着住培制度在全国范围内的推广和普及，为皮肤美容缝合技术在住培中作为一门临床技能课进行教学提供了条件。根据2013 年国家出台的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，到2020 年，全国所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，必须全部接受住培[6]。目前住培已经在我国所有本科及以上临床医学毕业生中实施。住培具有一定的医学基础和临床操作能力，将皮肤美容缝合教学加入到住培内容中，进行系统、规范化培训，这样效果远优于在医学生阶段教学。并且住培临床动手机会多，外科皮肤缝合有很大一部分是由住院医师在带教老师的指导下完成的，将皮肤美容缝合加入到住培教学中，具有事半功倍的效果。

1.5 外科住培学员希望学习皮肤美容缝合技术

住培医师在临床培训过程中，尤其是外科住培医师，最渴望学习的就是临床操作技能，尤其是手术操作的机会。我们对我院2018 级外科（包括妇产科等手术学科）住培共37 名学员进行问卷调查，调查其认为皮肤美容缝合课程是否必要开设以及是否会报名参加该课程，结果100%外科住培生认为开设皮肤美容缝合课程非常必要，并且会报名参加该课程。说明在外科住培教学中皮肤美容缝合技术是受欢迎的。

2 皮肤美容缝合教学的内容和方法

2.1 教学内容

皮肤美容缝合是一个相对的概念，并非一种具体的缝合方法。虽然皮肤美容缝合的方法很多，但是其有一定的共性，我们应该抓住皮肤美容缝合的共性来教学。首先，应该教授什么是皮肤美容缝合，皮肤美容缝合的原理，目前常用的皮肤美容缝合方法有哪些，最后从中选出一到两种最常用的方法进行教学。

2.1.1 皮肤美容缝合的概念和原理

皮肤美容缝合目前尚无一个明确的定义，所有使皮肤伤口愈合后无明显瘢痕遗留的皮肤缝合方法均可称之美容缝合。皮肤美容缝合需要包含以下三点：（1）伤口无张力情况下精确对合；（2）皮肤表面无缝线瘢痕遗留；（3）伤口一期愈合，随着时间推移，伤口瘢痕不变宽或者无增生[7]。根据上述原理，皮肤美容缝合的关键在于选择合适的材料进行皮下减张缝合，使切口皮肤可以在无张力情况下精确对合。

2.1.2 皮肤美容缝合的方法

根据上述原理，皮肤美容的重点在于皮下减张缝合。目前常用的皮下减张缝合方法很多，包括埋没垂直褥式缝合、埋没水平褥式缝合、折返缝合、深层锯齿线减张缝合、LBD 减张缝合等，其中埋没垂直褥式缝合是应用最广泛的皮下减张缝合方法[8-9]。我们在皮肤美容缝合教学中，所用的皮下减张缝合方法是改良埋没垂直褥式缝合方法，该方法由我科舒茂国教授团队率先提出，并在全国范围内广泛普及和推广[10]。皮下减张缝合后，伤口皮肤的对合采用的是皮内连续缝合或者皮肤粘合[11-12]。除缝合方法外，还需要让外科医师对缝合材料有一个全面的了解，知道该如何选择缝合材料。目前皮下减张缝合的材料主要为可吸收缝线，张力过大的情况也可采用不可吸收线，根据伤口的位置、张力大小选择。对于皮内缝合，多采用单股光滑的合成缝线或锯齿线。

2.2 教学方法

皮肤美容缝合属于一门临床技能课，因此教学以模拟训练和临床实践为主，理论授课为辅，让住培生在临床缝合过程中体会该缝合方法，并与传统的缝合方法进行对比。

2.2.1 理论教学

理论课一般2 个学时。理论授课以幻灯和视频相结合的方式，并可使用“雨课堂”加强与学生的互动[13]。理论课主要讲解伤口愈合的基本原理、瘢痕形成的机制及预防、目前常用皮肤缝合方法及其优缺点、美容缝合的概念和原则、美容缝合方法和缝合材料的介绍等，让其对美容缝合有一个全面的了解。在讲解时，重点讲解瘢痕形成的机制及预防，让学生了解美容缝合的原理，这样可以更好地理解美容缝合。

2.2.2 模拟训练

在临床上进行皮肤缝合之前，必须先进行模拟训练，然后进行考核。在模拟训练中，先由带教老师演示，然后再由学生操作，在带教老师指导下反复训练。美容缝合选取一种适合的方法进行训练，如果学生掌握较好可以适当增加一到两种缝合方法。我们训练的是改良埋没垂直褥式缝合方法和皮内连续缝合方法。模拟训练一般4～8 个学时，可根据学生掌握程度增加或者缩短。模拟训练结束后进行模拟考试，模拟考试通过后可以在带教老师指导下临床操作。

传统皮肤缝合的模拟训练，是在橡皮片上或者硅胶皮肤模型上进行，但是在橡皮片或者硅胶皮肤模型上很难完成皮下减张缝合和皮内缝合等操作[14]。在临床教学过程中，我们发现猪皮（带部分皮下脂肪组织）与人皮肤软组织相对接近，适用于练习皮下减张缝合和皮内连续缝合等操作。尤其是练习皮下减张缝合时，可以很好地模拟皮下减张缝合后形成的“脊”状皮肤隆起。此外，猪皮取材方便，价格相对便宜，可以方便学生反复多次练习。因此，猪皮是一种比较理想的用于练习皮肤美容缝合的材料。当然，猪皮也有其一定的不足，如真皮厚，质地较韧，缝合时比人体皮肤更难操作[15]。

2.2.3 临床实践

外科住培生每天的主要任务是临床学习，因此有大量的机会练习皮肤美容缝合。模拟训练结束并考核通过后，住培生可在临床实践中练习皮肤美容缝合技术。在皮肤美容缝合前，需要先征得患者及家属的同意，并签署知情同意书，然后在带教老师的指导下缝合。在进行皮肤美容缝合时，需要选择合适的手术切口进行操作。皮肤美容缝合多用于I 类手术切口，患者相对年轻，一般情况较好，对切口瘢痕要求高，切口较长的开放性手术，如甲状腺、乳腺、剖腹产、开胸、开腹、开放性骨科手术等。缝合在上级老师的指导下进行，手术者完成手术操作后，仅剩下关闭伤口环节，此时可交由住培生进行。我们采用的缝合方法外，皮下改良埋没垂直褥式减张缝合后，再进行皮肤皮内连续缝合。此外，急诊面部外伤清创缝合，也多需要美容缝合，住培生在急诊轮转时可充分利用该机会进行美容缝合的练习。急诊美容缝合同样在上级医师的指导下进行，皮下埋没垂直褥式减张缝合，皮肤用胶水粘合。在临床实践过程中，住培生一定要做好美容缝合的相关记录并拍照。记录包括患者的姓名、年龄、联系方式、疾病名称、手术方式、缝合方法、缝合材料、皮肤缝合所用时间、手术并发症发生情况等。

2.2.4 临床科研能力培养

住培生在临床培训中，除学习临床知识和培训临床操作技能外，科研能力的培养也非常关键。在北京协和医院外科住培生的问卷调查中，住培生需求最集中的是临床技能操作培训和科研能力的培养[16-17]。皮肤美容缝合虽然是一项比较简单的临床操作技能，但是在临床实践过程中，也可以指导住培生进行相关的临床科研。

在临床实践教学中，我们指导学生进行患者分组，比较同一部位不同缝合方法之间的并发症发生率、瘢痕恢复情况等的差异；还可以比较同一部位，相同缝合方法，不同缝合材料之间缝合结果的差异；也可以比较不同张力对缝合后瘢痕形成的影响等。这种类型的临床科研不需要基础实验，对于长期在临床工作没有时间去实验室的住培生也同样可以完成。只需进行合理的临床分组和设计，认真地统计归纳患者及手术相关的资料，做好术后随访，最后进行数据归纳和分析即可。此外，进行临床科研，也可以更好地激发住培生缝合的兴趣并更好地随访。

3 皮肤美容教学效果的评价和考核

皮肤美容缝合技术是一门临床技能课，因此考核不能采用传统笔试的考试方法，主要考核住培生的动手能力和临床实践效果[18]。我们对皮肤美容的考核，包含临床技能操作考核和临床实践考核两部分。临床技能考核在模拟训练结束后，考核合格方可进行临床实践。而临床实践考核则要求住培生完成一定数量的皮肤美容缝合，并进行随访，然后由带教老师评估缝合效果。

3.1 临床技能考试

模拟训练结束后，将对所有参加培训的住培生进行皮肤美容缝合的临床技能考试。考试在猪皮模型上进行，要求住培生在规定时间内完成一定长度切口的皮下减张缝合和皮肤缝合。并对缝合的方法、技巧以及缝合后的效果等进行评价并打分。临床技能考核通过方可进行临床实践，不通过需要继续训练，然后进行补考。

3.2 临床实践考核

关于临床实践考核，我们要求所有外科住培生在临床实践过程中，完成一定数量的皮肤美容缝合病例（每位住培生至少完成20 例皮肤美容缝合）。我们要求在临床实践过程中，住培生一定要做好美容缝合的相关记录并拍照。记录包括患者的姓名、年龄、联系方式、疾病、手术方式、缝合方法、缝合材料、皮肤缝合所用时间、手术并发症发生情况（包括伤口感染、不愈合、脂肪液化、皮下血肿、瘢痕增生等）等。缝合前后需要对伤口进行照相。并要求住培生在术后3 个月对缝合患者进行随访。最后由带教老师根据学生缝合的数量、缝合速度和质量、术后瘢痕情况，以及并发症发生率等进行综合考核并评分。

4 皮肤美容缝合在外科住培生教学中的成效

我院于2019 年开始将皮肤美容缝合技术作为外科方向（包括妇产科、眼科、耳鼻喉科等手术科室）住培的临床教学课程。其中2018 级外科方向住培共有37 名，全部报名参加了皮肤美容缝合课程。皮肤缝合课程包括理论课2 学时，模拟训练8 学时，临床实践1 年。所有住培生经过模拟训练均通过美容缝合技能考核，并进行临床实践操作。

在2019 年学年中，2018 级外科方向住培，平均每位采用皮肤美容缝合技术缝合皮肤切口（28±5）例患者，缝合平均所用时间为（19±7）min，伤口并发症发生率为0.4%（主要为伤口脂肪液化和伤口不愈合），低于我院同期外科I 类手术切口并发症发生率（我院同期I 类手术伤口并发症发生率为0.7%）。术后3 个月随访，97%患者对于术后瘢痕结果表示满意。

在临床实践过程中，有3 名住培生完成了皮肤美容缝合相关临床研究并书写论文，其中1 篇关于不同缝合方法在胸壁切口中比较的临床对照研究文章发表在Dermatology Surgery杂志上[19]。另外2 篇关于急诊外伤的美容缝合以及剖腹产的美容发表在相关中文杂志上。

5 皮肤美容缝合教学的思考与展望

皮肤美容缝合是一项重要的外科基本技术，每一名外科医生都应该较好地掌握。住培生在住培期间，学习这项技术有利于将来临床工作的开展。但是皮肤美容缝合技术方法众多，不同的医院、不同的带教老师都有其不同的见解，如何建立一套适合所有住院医师规范化培训的皮肤美容缝合内容和方法，有待于进一步探索和研究。

我们通过教学实践，发现外科住培对于皮肤美容缝合教学具有较强的需求，可以很好地掌握该技术并在临床实践中应用。但是，在临床实践过程中，哪些手术操作目前适合采用皮肤美容缝合技术，不同学科、不同术者对其理解不一致。目前已有部分学科和手术对于皮肤缝合有了相关的缝合指南，指导外科医生缝合，但是还有很多的学科和手术目前尚无相关的皮肤缝合指南，有待进一步完善[20]。

此外，一种新型的皮肤美容缝合技术在进行临床教学前，需要充分的临床实践，需要将其与传统的缝合方法进行对比，比较其在并发症发生率、缝合时间、费用以及瘢痕情况和最后患者满意度方面的差异，为该新型缝合技术的临床推广和教学提供临床依据。而不能根据外科医生的经验或偏好选择皮肤美容缝合技术进行教学。

最后，外科住培在培训过程中，最大的需求就是动手机会以及临床科研能力的培养，尤其是在临床数据建设和资料收集，以及统计学处理等。我们在教学过程中，应注重其动手能力的培养和临床科研思维的培养，在保证临床轮转的基础上，加强住院医师科研意识，完善针对不同科研能力住培生的培训、考评方法，培养出更多临床和科研“双优”的住院医师。