虚拟诊疗结合PBL教学法在住院医师规范化培训中的意义

高军 衣少娜 朱爱青 李爱群

当代医学人才培养目标为：不但要求学生拥有扎实基础知识，另外其也要拥有周密逻辑思维能力以及扎实的操作技术。医学是实践性很强的学科，临床实践是医学人才成长的必经之路。临床医学的疾病复杂，形式多样，同时还与病理学、生理学、解剖学、临床检验等多学科存在着密切联系，需要住培医师掌握好各方面的知识与技能，并且融会贯通，运用于临床实际中解决患者出现的各类难题。必须通过长期临床实践工作和规范化的住院医师培训，锻炼提高他们的临床基本技能和分析处理能力。但由于现如今医患关系趋于紧张，学生们直接性接触临床真实病例极为有限，并且疾病的出现有着非可控性特征，某些疾病凶险异常，无法为学生提供良好的机会实现问诊、体格检查、辅助性检查、决策治疗的训练，从而发现传统课堂教学方法无法满足新时代临床教学目标。目前急需一类先进的教学方式，用以满足医学教育需求。为此，住培教学中积极引用了多种新型教学方法，多模式结合教学方式也开始应用，其中虚拟模拟诊疗结合PBL 教学法为新兴的结合教学模式，有待深入探究其应用于住院医师规范化培训的具体方法与意义。

1 住院医师规范化培训重要意义与要求

19 世纪末，威廉·奥斯勒博士在北美医院推广以提高临床能力为中心的住院医师规范化培训制度，被认为是现代医学教育的起源。上世纪20 年代，北京协和医院开始实行“24 小时住院医师负责制和总住院医师制度”，开始探索符合我国国情的住院医师培训制度。2013 年，国家原卫生计生委、教育部等7 部门联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训正式作为国家制度得以确立。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经之路和重要环节，住院医师规范化培训阶段，不仅要培养医师的操作技能和理论运用能力，而且要帮助其养成临床思维，并树立医师职业道德，为将来更好地服务于临床奠定坚实的基础。当前，我国医疗卫生行业也在不断地转型和完善，对于实践性人才的需求不断提升，临床医师不仅要具有优秀的业务能力，而且要具有良好的沟通能力、善于解决问题和主动探索的能力。

传统医学教育模式主要依赖带教教师的知识输出，学生处于被动接受状态。学生对于部分疾病和医学知识缺乏感官认识和深层次的理解，同时教师无法带动学生主动探索式学习，因而造成教学效果不够理想[1]。同时，住培医师距离理论知识学习的时间较长，容易遗忘部分医学知识，在临床实践中不能将理论知识与实践紧密结合，不利于临床诊疗思路的形成，迫切地需要改进教学方法。

2 虚拟模拟诊疗教学模式概述

虚拟模拟诊疗教学模式是应用虚拟情景化临床思维诊疗教学软件（body interact clinical reasoning education）辅助教学的一种新型医学教育模式，通过情境模拟软件可以模拟医疗场景、人体解剖结构等医疗活动场景[2]。同时，该软件可以模拟病情演变进程，将医疗场景直观地展现在住培医师面前，而住培医师和带教教师可通过计算机进行虚拟诊疗操作，教师可以演示疾病治疗、手术操作过程，并通过系统演示患者康复进程或病情进展过程，使住培医师了解患者被治愈或好转的治疗机制与原理；教师设定好医疗场景后，指导住培医师自主进行操作练习，操作正确则提示虚拟患者好转、病情稳定，操作错误则提示患者病情加重、抢救无效死亡等，便于住培医师了解自己的诊疗操作是否正确。此外，虚拟情景化临床思维诊疗教学软件可对住培医师完整的诊疗过程进行评估，对住培医师问诊、检查、诊断和治疗步骤进行规范化评估，指出各环节的错误和不当，可为住培医师提供可靠的学习依据[3]。

3 PBL 教学法概述

PBL 教学法是近年来临床医学教育中常用的新型教学模式，该教学方法以学生为主体，以问题为导向，采用小组协作为形式引导学生围绕医学问题或具体病例展开诊疗相关讨论学习[4]。PBL 教学法主要分为问题设置、资料/证据收集、分组讨论、评估分析等环节，可指导住培医师针对临床病例、疑难杂症展开一系列探索、学习活动，在问题的引导下，住培医师需灵活运用所学知识，依靠自己的能力分析病情、查找归纳文献资料，并积极与团队协作、讨论分析病情，分工合作，对于住培医师的临床思维能力培养较为有利。PBL 教学法以问题为出发点，在教师的引领指导下使学生成为学习的主人，提高学习积极性、主动性，通过自主学习及小组合作学习的形式掌握所学知识。

4 虚拟模拟诊疗结合PBL 教学法应用于住培医师的优势

4.1 促进抽象内容具象化

PBL 教学法可设置具体的问题与典型案例，而虚拟模拟诊疗教学法可虚拟该问题或病例的医疗活动情境，住培医师可以模拟诊疗操作，了解复杂抽象的医学知识与操作过程，探索解决问题的可靠方法，同时可将团队讨论结果运用虚拟模拟诊疗软件进行实践，验证方法的有效性[5]。

4.2 提升教学参与度和效率

虚拟模拟诊疗教学模式和PBL 教学法均为高效化的教学法，两者均以学生为主体，调动学生在教学活动中的能动性，两者联合教学，可有效提升住培医师的教学参与度，促进住培医师主动学习[6]；与传统灌输式教学相比，虚拟模拟诊疗结合PBL 教学法可更加直观地展现抽象的医学知识，且教学过程趣味性更强，更易吸引住培医师的关注度，认知与理解速度更快，因而有助于教学效率的提升[7]。

4.3 促进临床独立思维能力培养

传统的教学模式多是教师讲、学生听，以教师为中心，学生处于被动的地位。而虚拟模拟诊疗与PBL 教学法对于学生的自主学习能力培养较为重视，使学生的学习具有主动性、探索性，均可引导学生自主探索问题，并发现问题、解决问题，两者联合，可更好地培养学生的研究能力、探索意识和创新意识，促进学生进行深层次学习，在自主学习过程中，主动、独立解决问题，对于临床独立思维能力的培养较为有利[8]。学生在探索、解决问题时，不但掌握了相关知识，也学会了解决问题的思路及方法。PBL 教学法设定的问题，可通过虚拟模拟诊疗进行实践训练，可有效提升住培医师自主学习的自觉性，引导住培医师运用所学知识和自身及技能，主动独立思考、解决问题[9]。

4.4 提升学习价值感与成就感

学生运用虚拟情景化临床思维诊疗教学系统自主解决疾病的诊断与治疗问题，可有效提升学生的成就感。PBL 教学中引导学生自己解决问题，可提升学生学习价值感。虚拟模拟诊疗与PBL 教学法相结合后，充分激发了学生学习动力，该联合教学法应用于住培医师培养中，提升了住培医师的学习积极性，主动探索、完成任务，高参与度下更易激发其学习价值感与成就感，进而促进住培医师更加主动、积极地学习[10]。

5 联合教学模式的应用对策

5.1 选择案例，设定问题

根据住培医师培养中教学大纲、教学目标中的难点和重点，选择典型案例，针对该病例提出检查、诊断、治疗、预后评估方面的问题，问题需有较强的相关性，难度由浅入深，通过PBL 教学引导住培医师开始思考问题；并为住培医师分配小组，2～3 名住院医师为一组，组成诊疗团队，相互协作，最终作出问题的解决方案，并对做出的诊疗内容进行解释与说明[11]。

5.2 搜集证据，分析数据

指导住培医师利用知网、万方等文献网站，搜索解决问题的文献资料，同时结合相关医学教学材料或医学书籍，进一步搜索完善资料。也可咨询专家、专科医师，探索问题的解决方法。团队成员汇总各自找到的资料，归纳分析资料，讨论确定解决问题的方法，并找出循证医学依据作为证据支持，总结汇总形成研究报告[12]。

5.3 模拟练习

团队讨论或个体研究时，可利用虚拟情景化临床思维诊疗教学软件进行实际演练，观察诊疗措施是否合理，及时修改研究报告[13]。例如，神经系统等疾病的症状和体征复杂，且疾病演变过程抽象，住培医师对其认知难度较大，可利用虚拟情景化临床思维诊疗教学软件进行诊疗操作与疾病进展模拟，引导住培医师带着问题，直观地探索解决方法、验证治疗方案，对于复杂抽象疾病教学尤为有利[14]。模拟过程中应注意引导，培养住培医师针对突发情况时的应对能力。

5.4 总结与评估

住培医师经过问题探索、自主学习、团队讨论分析后，各小组汇报疾病报告，由带教教师分析评估各小组研究成果，充分肯定各小组的研究成果，并指出其中的不足之处，进一步优化问题解决方案。同时，带教教师通过虚拟情景化临床思维诊疗教学软件演示正确的诊疗过程，学生边观看、边学习，更直观地认识到自己的不足或错误，调整后续学习方法[15]。

6 小结

综上所述，传统教学模式将相关临床医学知识直接传授给住培医师，但是住培医师对大量临床知识自我消化和吸收的能力有限，因而学习效果不够理想，学习积极性主动性不高，教学效率相对较低。运用虚拟模拟诊疗与PBL 教学法，可促进抽象内容具象化，提升住培医师教学参与度，提高教学效率，促进住培医师的临床独立思维能力培养，增加住培医师之间的交流和合作，并提升了其学习价值感与成就感，对于优秀住培医师培养较为有利。