PNI、NLR与感染性心内膜炎患者临床预后的关系*

安 素，蒋芸璐，王华英，黄国鹏

重庆市大足区人民医院心血管内科，重庆 402360

感染性心内膜炎是由细菌、真菌等病原微生物直接感染引起的心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，心脏瓣膜是最常受累部位[1]。而感染性心内膜炎也可导致肝、肾及神经系统并发症，患者的死亡率较高，半年死亡率为20%，1年死亡率可超过30%[2]。因此，尽早评估感染性心内膜炎患者的预后状况，防止并发症的发生，对改善患者的预后具有重要意义。预后营养指数(PNI)是评估患者术前的营养状态、免疫状态、手术风险及术后并发症等指标之一。研究发现，PNI与急性心肌梗死[3]、肺癌[4]等多种疾病的预后状况密切相关，是评估患者预后的新指标。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是反映机体系统性炎症标志物，其水平变化是卵巢癌[5]、乳腺癌[6]等多种肿瘤的独立预后指标，可用于评估患者的临床不良结局。目前，关于PNI、NLR与感染性心内膜炎患者预后关系的研究报道较少。因此，本研究通过检测感染性心内膜炎患者PNI、NLR水平变化，分析其对感染性心内膜炎患者预后的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年1月至2019年5月在本院接受治疗的95例感染性心内膜炎患者为观察组，其中男65例，女30例；年龄20～72岁，平均(45.72±8.81)岁；体质量指数(BMI)20～27 kg/m2，平均BMI(24.65±1.73)kg/m2。另选取本院同期体检健康者80例为对照组，其中男40例，女40例；年龄25～75岁，平均(44.93±8.56)岁；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI(24.11±1.86)kg/m2。两组受试者年龄、性别、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合2015年ESC修订的感染性心内膜炎管理指南诊断标准[7]；(2)采用抗菌药物联合心脏手术治疗；(3)年龄>18岁；(4)临床随访资料完整；(5)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)存在恶性肿瘤者；(2)存在血液系统疾病者；(3)存在风湿性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病者；(4)存在自身免疫性疾病者；(5)妊娠及哺乳期女性；(6)严重精神障碍者。本研究已获得本院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1PNI、NLR检测 所有患者均在入院后24 h内及治疗后2周空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，采用全自动血液分析仪(日本东亚公司)检测中性粒细胞、淋巴细胞计数，采用全自动生化分析仪(美国贝克曼公司)检测清蛋白。计算PNI、NLR值，PNI=5×淋巴细胞计数(×109/L)+血清清蛋白(g/L)，NLR=中性粒细胞计数÷淋巴细胞计数。

1.2.2临床资料收集 收集所有患者的临床资料，包括患者年龄、性别、BMI、基础疾病史(高血压、糖尿病)、累及瓣膜数量及位置、心功能分级、入院时实验室检查(如血常规、C-反应蛋白等)等资料。

1.3随访及分组 通过门诊、电话等方式对所有感染性心内膜炎患者进行为期1年随访，出院后每2个月随访1次，随访终点为死亡、再发感染性心内膜炎、再发栓塞、非计划地再入院行瓣膜手术和出院后发生心力衰竭等，随访截止时间为2020年5月30日。根据患者随访期间的预后状况，将其分为预后良好组(63例)和预后不良组(32例)。

2 结 果

2.1观察组和对照组PNI、NLR比较 观察组PNI、NLR与对照组PNI、NLR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组和对照组外周血PNI、NLR比较

2.2感染性心内膜炎患者治疗前后PNI、NLR比较 感染性心内膜炎患者治疗后PNI高于治疗前，NLR低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 感染性心内膜炎患者治疗前后PNI、NLR比较

2.3预后不良组和预后良好组临床资料比较 预后不良组的心功能分级、PITT评分、C-反应蛋白、PNI、NLR分别与预后良好组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、累及瓣膜位置、累及瓣膜数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 预后不良组与预后良好组临床资料比较

2.4影响感染性心内膜炎患者预后的多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，心功能分级为Ⅳ级、PITT评分≥2分、PNI降低、NLR升高是感染性心内膜炎患者不良预后的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响感染性心内膜炎患者预后的多因素分析

2.5PNI、NLR评估感染性心内膜炎患者预后ROC曲线 ROC曲线结果显示，PNI、NLR预测感染性心内膜炎患者不良预后的曲线下面积(AUC)分别为0.852(95%CI：0.775～0.929)、0.803(95%CI：0.710～0.897)；联合检测PNI、NLR预测感染性心内膜炎患者不良预后的AUC为0.910(95%CI：0.855～0.971)，见图1。

图1 PNI、NLR评估感染性心内膜炎患者预后ROC曲线

3 讨 论

感染性心内膜炎是心内科常见的感染性疾病之一，其病情进展快、院内病死率高，若不能及时有效地治疗或控制，将严重威胁着患者的生命健康，影响着患者预后。目前，随着人口老龄化不断发展，老年人心脏瓣膜发生退行性病变、人工瓣膜置换或心血管侵入性操作增加，感染性心内膜炎发生率也呈现上升趋势[8]。而研究发现，早期手术干预可尽快解除感染性心内膜炎患者赘生物，缓解患者相关症状及防止并发症的发生[9]。近年来，随着医疗技术的不断完善及发展，感染性心内膜炎的诊断、抗感染及手术治疗方面也取得了重大进展，但患者栓塞事件、心力衰竭等并发症的发生率仍较高[10]，严重影响着患者生活质量及生存预后。而准确预测患者预后对降低患者死亡率和改善患者的预后至关重要。

清蛋白是由肝脏合成的一种急性期反应蛋白，具有抗氧化剂、运输营养物质等作用，而且还直接参与机体的急慢性炎性反应。清蛋白在机体炎症过程中由于肝脏合成减少、间质间隙渗漏和分解代谢增加而减少。而机体的炎性反应是影响术后患者生存预后的重要因素，并决定患者预后的过程[11]。研究证实，炎性反应增加导致的低清蛋白血症是心血管疾病患者死亡率增加的有力预测指标[12]。淋巴细胞是反映机体免疫功能的重要参数，其计数降低与患者并发症的易感性增加有关，并受机体炎症影响。在炎症条件下，皮质醇和儿茶酚胺水平升高、细胞凋亡增加以及淋巴细胞向淋巴器官的边缘化和再分布可导致淋巴细胞水平降低。研究表明，淋巴细胞计数可以预测心力衰竭的预后状态[13]。PNI是由外周血清蛋白及淋巴细胞计算得出，是反映机体免疫营养状态及炎症状态的指标，PNI降低说明患者营养不良、免疫功能不佳。研究发现，PNI水平降低与心血管疾病的不良预后密切相关[14-15]。本研究显示，观察组PNI低于健康对照组，预后不良组的PNI低于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明PNI变化与感染性心内膜炎患者预后关系密切，并可在一定程度上反映患者生存预后。KAHRAMAN等[16]报道称，PNI变化是感染性心内膜炎患者死亡的独立预测因子，PNI降低的患者长期生存期明显下降。本研究也发现，PNI降低是感染性心内膜炎患者预后不良的重要危险因素，与既往报道[16]相一致。

NLR由中性粒细胞和淋巴细胞计算得出，代表着机体炎性反应激活和调节间的平衡状态，可更全面反映患者的炎症状态和免疫功能，并在评价心血管系统疾病的病情变化及预后有较高价值[17]。研究发现，感染性心内膜炎患者NLR明显升高，并与患者不良临床结局有关，入院时早期检测NLR可有助于评估感染性心内膜炎患者的预后[18]。本研究显示，感染性心内膜炎患者预后不良组的NLR明显高于预后良好组，NLR变化是影响患者预后的重要危险因素，说明入院时NLR变化可有效反映感染性心内膜炎患者短期预后状态。MESHAAL等[19]报道称，入院时NLR升高与感染性心内膜炎患者的死亡率增加密切相关，并对感染性心内膜炎患者预后有较高预测价值。ROC曲线示，PNI、NLR预测感染性心内膜炎患者不良预后的AUC分别为0.852、0.803，联合检测PNI、NLR预测患者不良预后的AUC为0.910，提示入院时联合检测PNI、NLR对预测感染性心内膜炎患者不良预后的发生有更高临床价值。

综上所述，感染性心内膜炎患者PNI降低、NLR升高，二者值的变化与感染性心内膜炎患者预后状况密切相关，并对患者的短期预后有一定预测价值。但本研究为单中心研究且样本量较少，存在一定局限性，今后尚需要多中心、大样本数据的前瞻性研究来进一步研究论证。