重庆市2011-2020年临床微生物室间质量评价运行总结分析

王淑玲，张 震，徐兰兰，颜 令，牛长春，李 甜，廖 璞

中国科学院大学重庆医院/重庆市人民医院检验科/重庆市临床检验中心，重庆 400014

尽管目前病原微生物检测手段发展到高通量测序阶段，但传统的细菌培养和药物灵敏度试验仍然是寻找病原学和指导临床抗菌药物应用最直接最经济的手段。为进一步提高临床微生物的检验水平，做好临床微生物实验室质量控制，规范细菌分离、鉴定及药物灵敏度检测，指导临床合理应用抗菌药物，本中心每年有组织、有计划地开展室间质量评价(EQA)活动。EQA不仅是实验室质量管理的重要组成部分，还可以对参加实验室检测结果的可比性和一致性做出评价，为本市检验结果互认奠定基础。本文将2011-2020年重庆市临床微生物室间质量评价结果进行总结分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1质评样本 所用样本为本中心自制，每年选取菌株尽量覆盖日常临床分离的常见菌、苛养菌和少见菌，制备成菌悬液，混匀分装至螺口无菌管，应用冷冻真空干燥机制成干粉，贴样本标签，放入样本袋中，样本袋外贴上项目标签。由于运输和储存对检测的样本可能会产生影响，在样本发送给实验室之前，进行样本稳定性和均匀性检测均合格才能发放[1]。

1.2质评方法 室间质量评价样本由本中心统一发放，每年4月和9月发放两次室间质量评价样本，每次5个样本，并告知每个样本的临床信息，5个样本均要求鉴定细菌，且4号和5号样本同时进行药物灵敏度试验。参加实验室在规定日期前检测并上报细菌鉴定和药物灵敏度结果。检测时按照实验室临床标本处理流程进行细菌培养鉴定和药物灵敏度试验。

1.3评价方法 依据CNAS-GL002：2018《能力验证结果的统计处理和能力评价指南》[2]，统计参评实验室测定结果。参照WS/T 644-2018《临床检验室间质量评价》[3]对定性测定能力评价，每次细菌鉴定5个样本，每个20分，共100分，细菌鉴定到菌种正确得20分，鉴定到菌属正确得10分(部分少见菌鉴定到菌属20分)，其他不得分。抗菌药物灵敏度试验的评分根据抗菌药物灵敏度执行标准CLSIM100[4]，分类一致得分，共100分。根据合格率来判断参评实验室的能力是否合格(细菌鉴定和药物灵敏度试验合格标准为≥80分，细菌鉴定和药物灵敏度试验同时合格方为实验室成绩合格)。

2 结 果

2.1参加临床微生物项目室间质量评价实验室数和合格率 2011年93家实验室参加了微生物室间质量评价，2020年138家实验室参加了微生物室间质量评价。2011年实验室合格率为61.3%，2020年实验室合格率为94.2%。见表1。

表1 2011-2020年重庆市临床微生物参加并上报数据实验室数和合格率

2.2参加实验室构成和合格率 2011年参加实验室主要来自二级医疗机构，占50.5%，合格率为59.5%；三级医疗机构占30.1%，合格率75.0%；中医医疗机构占15.1%，合格率为64.3%。10年间，各级参加实验室数逐步发展，2020年有138家实验室参加，参加实验室主要来自二级医疗机构、中医医疗机构和三级医疗机构，分别占44.9%、21.7%和18.8%。三级医疗机构和二级医疗机构实验室合格率较高，分别为100.0%和95.2%，民营医疗机构和妇幼保健医疗机构实验室合格率稍低，分别为83.3%和88.9%。

2.3细菌鉴定结果 2011-2020年共发放100株细菌，涉及35个菌属，55个菌种，包括了临床常见菌、少见菌和苛养菌。85.5%细菌鉴定正确率在90.0%以上，少见细菌的鉴定正确率存在一些问题，鉴定结果正确率低的细菌有耐万古霉素肠球菌(VRE)筛查(33.9%)、头状芽生裂殖菌(64.4%)、E群(伦敦)沙门菌(66.9%)等。见表2。

表2 2011-2020年临床微生物细菌鉴定正确率最低10株菌

2.4临床微生物药物灵敏度试验结果 2011-2020年20株细菌要求进行细菌药物敏感性试验，包括革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阳性球菌。89.4%抗菌药物上报正确率在90.0%以上。甲氧卞啶/磺胺甲噁唑和氨苄西林/舒巴坦药敏正确率最低分别为88.1%和88.6%。见表3。

表3 2011-2020年临床微生物药敏结果

2.5细菌重要耐药表型检测 临床分离细菌的耐药率呈增长趋势，本中心发放了临床多重耐药菌进行检测，如耐碳氢酶烯类肠杆菌(CRE)、耐碳氢酶烯铜绿假单胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和VRE。CRE正确率为89.6%，CRPA正确率为99.5%，MRSA正确率为99.7%，VRE正确率为65.2%。

续表3 2011-2020年临床微生物药敏结果

3 讨 论

感染性疾病是临床常见的疾病类型，其病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异，临床微生物检验与临床医学密切结合，对感染性疾病诊断和治疗提供依据。如何评价实验室检测质量，室间质量评价结果可以作为客观凭证[5]。实验室需要参加室间质量评价证明自己采取各种质量保证的措施，并以获得满意的质量评价结果证明实验室检测系统的准确性和可靠性。如果结果不合格，实验室应分析过程，查找原因，采取改进措施并记录，预防此类错误再次发生,持续的EQA参与可以进一步提高结果质量[6-7]。

实验室质量控制意识日益增强，参加室间质量评价的实验室从93家逐步发展到138家，2020年由于某些医疗机构合并，参加实验室数比2019年少3家。参加实验室主要来自二级医疗机构、中医医疗机构和三级医疗机构。实验室合格率在2012年和2015年较低，其间发放了1株肠炎沙门菌，27.1%实验室未能正确报告到血清型；发放的1株鹑鸡肠球菌，23.6%实验室万古霉素报告错误；同年发放的模拟大便标本，16.9%实验室报告了大肠埃希菌；发放的1株铅黄肠球菌VRE筛查正确率为33.9%，造成参加实验室合格率较低。虽然参加实验室数和合格率在提高，但是仍存在一些问题。少见菌的鉴定正确率不高，分析鉴定正确率低的原因：(1)微生物人员要有专业知识储备，特别是对少见菌要有一定认知。如毗邻颗粒球菌为革兰阳性球菌，部分呈现阴性，菌体多形性，血琼脂平板生长不良[8]。(2)忽略基本形态学镜检，头状芽生裂殖菌鉴定正确率64.4%，其中29.7%实验室鉴定为地丝菌属，二者革兰染色后镜下形态明显不同[9]。(3)不能根据标本信息选择适当的培养基和培养环境，比如苛氧菌生长需要一定营养和环境，实验室应具备巧克力琼脂平板和CO2培养箱，否则会造成苛氧菌的漏检。(4)对仪器过分依赖或对仪器检测局限不了解，针对感染性腹泻病原菌自动化细菌鉴定仪和飞行时间质谱仪只能鉴定到菌属，需要进一步血清凝集试验分群和定型[10]。发放的沙门菌和非O1、O139群霍乱弧菌部分实验室仅报告到菌属。为了提高少见菌鉴定的正确率，本中心通过总结培训，反复发放，正确率得到大幅度提高，如2011年新型隐球菌正确率76.9%，2014年再次发放正确率达到98.1%。

细菌耐药性问题越来越严重，实验室获得准确的结果是全国耐药性数据质量的保障，本中心开展了药物灵敏度检测的同时还进行了耐药表型检测。药物灵敏度试验目前存在的问题有：(1)不能选择合适的抗菌药物、合适的药物灵敏度检测方法。(2)忽略补充试验。(3)天然耐药认知不足。(4)缺少纸片法药敏质控。(5)待测菌MIC 接近敏感、中介或耐药性折点时，结果分散[11]。实验室应根据CLSIM100选择抗菌药物进行试验上报，药物灵敏度试验要选择合适的试验方法。药物灵敏度试验中有一些情况需要补充实验才能发放报告，如当葡萄球菌、肺炎链球菌和β-溶血链球菌红霉素耐药及克林霉素敏感或中介时，需进行补充试验方可报告克林霉素结果。细菌存在固有性耐药，如鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌染色体上含有耐万古霉素的VanC基因，表现为对万古霉素天然低水平耐药，不造成院内传播[12-13]，不考虑为VRE多重耐药，避免造成医疗资源的浪费。

通过对本市临床微生物室间质量评价实验室结果分析，本市微生物实验室检测还需要加强实验室工作人员专业技术的培训，了解和掌握专业理论知识和先进技术，不断更新相关行业标准，制订自己实验室的相关程序和操作指南，提高检验过程的自动化和标准化,提供高质量结果为临床服务。