温针灸联合关节腔注射富含血小板血浆(PRP)治疗膝骨关节炎的疗效分析

卢立顺

莒南县中医医院针二科，山东莒南 276600

膝骨关节炎（KOA）为膝关节软骨的非炎症性退行性病变，在中老年群体中较为多见，初期临床症状并不明显，随病情进展，部分患者也可出现肿胀、弹响、积液等，若未能及时治疗，可导致关节畸形，残疾等，严重影响生活质量[1]。目前关于KOA 的治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗，包括口服止痛药、氨基葡萄糖，关节腔注射玻璃酸钠、糖皮质激素、生长因子等，也有患者采用关节置换手术治疗，但中老年人群多合并心、脑血管疾病，糖尿病等基础疾病，临床仍以保守治疗为主，但难以满足临床需要[2-3]。中医认为该病属于“膝痹”范畴，基该病机为本虚标实，采用中药汤剂内服、中药熏洗、中药外敷、中药塌渍、中药离子导入、针刺、推拿、艾灸等均取得了较为显著的效果， 尤其中西医结合治疗起到了明显的增效作用，针刺作为中医特色外治法，在KOA 的治疗中发挥积极作用。 该研究探索温针灸联合关节腔注射富含血小板血浆(PRP) 治疗莒南县中医医院针二科2017 年1 月—2020 年12 月收治的140 例KOA 患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的140 例KOA 患者，按照治疗方法不同分为治疗组和对照组，各70 例。 对照组男29 例，女41 例；年龄50～69 岁，平均(66.32±2.14)岁；病程1～5 年，平均(3.08±0.21)年；体质指数(BMI)23.2～25.4 kg/m2，平均(24.52±0.82)kg/m2。治疗组男31例，女39 例；年龄50～70 岁，平均(60.86±2.19)岁；病程1.5～5 年，平均(3.23±0.34)年；BMI23.8～25.8 kg/m2，平均(24.38±0.49)kg/m2。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 患者或家属对研究内容知情同意，并经过医学伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

①纳入标准：符合《实用骨科学》[4]相关诊断，即膝关节疼痛、功能障碍，活动后加重有压痛，主要集中在关节内侧和双髌下，晨僵时间≤30 min；早期X线可无改变， 随疾病进展出现关节间隙变窄、 不均匀，一般＜3 mm，骨赘形成，关节内游离体、骨质疏松，软骨下骨板硬化、囊性变；年龄50～70 岁；BMI＜30 kg/m2；Kellgren-Lawrence(K-L)分级Ⅰ～Ⅲ级；膝关节周围无皮肤破损；患者对研究内容知情同意，能配合治疗及随访。②排除标准：合并恶性肿瘤及精神类疾病者；膝关节畸形者；膝关节其他炎性疾病，如类风湿性关节炎等者；膝关节创伤者；入组前半个月内服用过激素类药物者；膝关节手术史者。

1.3 方法

1.3.1 PRP 制备 采用富含血小板血浆(PRP) 制备管，抽取2 mL 枸橘酸钠抗凝剂，而后抽取患者肘静脉血16 mL，轻轻摇匀PRP 管8～10 次，使抗凝剂与血液充分混匀后进行离心， 离心力1 500 g，离心9 min，观察分离胶上层血浆产量，用10 mL 注射器连接贫血小板血浆(PPP)转移针(长针)，自上而下抽取2～3 mL 上层PPP，吸取时注意防止PPP 倒流，将PRP 管反复颠倒20 次至白膜完全悬浮， 用注射器连接PRP 转移针(短针)，倒立抽取PRP，尽可能收集分离胶层上面的所有物质， 以获得最大的血小板回收率，每支PRP 管可获得约PRP2 mL，备用。

1.3.2 对照组 患者仰卧位，患膝屈曲70°，取髌骨下缘、髌韧带外侧1 cm 处为穿刺进针点，以信号笔标记，常规消毒，铺无菌洞巾，使用10 mL 无菌注射器刺入关节腔，注入2 mL 生理盐水，若无皮肤表面隆起则表示穿刺成功，回吸可有少量关节液，若关节液过多，可先抽取部分积液，后将2 mL PRP 缓慢注射入关节腔内，拔除针头后以无菌辅料覆盖并固定，协助患者缓慢活动膝关节，使药物充分混合，至肿胀感减轻，注射后避免剧烈运动，1 次/周，治疗两周。

1.3.3 治疗组 PRP 关节腔注射后第4 天，行针刺治疗，取内膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉、肾俞、脾俞、血海、阿是穴，选用0.35 mm×40 mm 毫针，患者取坐位或仰卧位，常规消毒，内膝眼、犊鼻斜刺，其他直刺，平补平泻，得气后在针柄上套上适量艾绒并点燃，留针20～30 min，注意防止烫伤，1 次/d，治疗4 d/周，治疗两周。

1.4 观察指标

①临床疗效，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常， 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限制，WOMAC 减少70%～95%；有效：疼痛等症状基本消失， 关节活动轻度制，WOMAC 减少30%～70%；无效：疼痛等症状及关节活动无明显改善，WOMAC 减少＜30%， 总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100.00%。 ②疼痛评分，参照VAS 评分标准，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛， 分数越高表示疼痛越剧烈。 ③WOMAC，由关节疼痛、关节僵硬及日常生活完成能力3 方面组成，共24 项，每项0～4 分，共96 分，分数越高则病情越严重。④不良反应，详细记录患者治疗过程中出现的不良反应，包括膝关节血肿、膝关节发热、膝关节感染、发热。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据， 符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，治疗组总有效率92.86%高于对照组的81.43%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 两组疼痛评分比较

治疗后，两组VAS 评分均较治疗前降低，且治疗组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组VAS 评分比较[（±s）,分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[（±s）,points]

表2 两组VAS 评分比较[（±s）,分]Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups[（±s）,points]

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组（n=70）对照组（n=70）t 值P 值6.58±1.12 6.40±1.06 0.977 0.330 3.07±0.47 4.02±0.60 10.428＜0.01 24.178 16.348＜0.01＜0.01

2.3 两组WOMAC 比较

治疗后，两组WOMAC 均较治疗前降低，且治疗组WOMAC 低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组WOMAC 比较[（±s）,分]Table 3 Comparison of WOMAC between the two groups[（±s）,points]

表3 两组WOMAC 比较[（±s）,分]Table 3 Comparison of WOMAC between the two groups[（±s）,points]

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值治疗组（n=70）对照组（n=70）t 值P 值43.29±14.00 44.47±16.47 0.457 0.649 25.52±11.58 31.09±13.10 2.665 0.009 8.183 5.319＜0.01＜0.01

2.4 两组不良反应比较

治疗过程中，治疗组不良反应发生率为10.00%，与对照组的8.45%比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组不良反应比较Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 讨论

KOA 是由于软骨细胞退变而导致的一种退行性病变， 病理过程缓慢， 是临床较为常见的疾病之一。 年龄是该病的主要因素之一，好发于50 岁以上中老人，随着人口老龄化的到来，该病的发病率有上升趋势， 调查显示我国60 岁以上人群KOA 患病率为35%～50%，女性明显高于男性[6]，目前关于KOA的发病机制尚未完全明确，目前认为与炎症因子、细胞合成、代谢因子及激素等在KOA 的发病过程中起到促进作用，如研究表明，女性围绝经期后，由于雌激素水平降低， 对滑膜细胞产生炎症介质的抑制减弱，降低对IL-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的抑制作用，导致软骨表面破坏，出现游离骨碎片，进而诱发或加重KOA，这也是该病女性患者多于男性患者的主要因素之一[7]。 病因方面除与年龄呈正相关外，还与膝关节解剖特点、生活方式、肥胖、损伤、炎症、代谢、遗传等多种因素有关，如有学者分析显示，体质量、性别、家族史、年龄、膝关节病史、体力劳动、潮湿环境、关节负重、盘坐习惯等是KOA 发病的主要因素， 避免上述不良因素对预防和治疗该病具有积极意义[8]。由于该病是一种慢性、渐进性疾病，初期疼痛一般较轻，且呈间歇性，容易被患者忽略，随疾病进展逐渐加重，最终使患者活动受限，严重影响日常工作和生活质量， 随着我国老龄化的到来及肥胖人群的增加，该病给居民健康带来了较大威胁，需要临床积极关注。

KOA 病程冗长，不易治疗，目前治疗包括手术治疗和内科保守治疗，患者多为中老年人，常合并多种基础疾病，如肺功能不全、心脑血管疾病等，不宜接受手术疗法， 且术后卧床可能增加肺炎风险，因此，内科保守治疗仍是临床探索的主要方向。目前西医保守治疗包括口服药物和关节腔注射两种主要方式，口服用药如非甾体抗炎药、解热镇痛药、软骨保护药、硫酸软骨素等，因药理机制不同，效果各异；关节腔注射是一种常用、有效的给药方法，药物可直达病灶，效果理想，且能够避免因长时间口服用药造成的不良反应，包括透明质酸、玻璃酸钠、激素类药物、医用几丁糖、自体富血小板血浆等[9-10]。

PRP 在临床应用近30 年， 可调节炎症水平，修复组织细胞， 促进软骨基质合成、 软骨细胞增殖分化，并能刺激内源性透明质酸生成，自Sánchez M 等[11]首次公布了PRP 能改善KOA 患者临床症状后，国内外学者开始关注关节腔注射PRP 治疗KOA，并取得了一定成效。 PRP 含有丰富的炎症调节因子和生长因子，具有促进软骨细胞增殖、修复的功能，还可以促进Ⅱ型胶原和蛋白多糖生成， 抑制NLRP3/IL-1β 通络，减少软骨细胞凋亡，减轻关节内炎症反应，且其为自身外周血分离，无免疫排异反应，安全性可靠[12-14]。袁涛等[15]荟萃分析发现关节腔内注射PRP 治疗KOA，可以减轻疼痛，改善膝关节功能，疗效显著，且远期疗效优于透明质酸。

近年来，随着中医药事业的发展，中西医结合疗法逐渐成为临床热点，张朝驹等[16]采用中药联合PRP治疗KOA，发现可提高单纯关节腔注射PRP 的治疗效果。根据临床表现，中医学将其归属于“膝痹”范畴进行论治，认为该病由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致筋骨、关节、肌肉等发生疼痛、重着、酸楚、关节屈伸不利、肿大、变形等。 关于该病的最早记载可见于《黄帝内经》，如《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，随着中医学发展，历代医家又丰富了该病的特征与治疗，如张仲景在《金匮要略》中区分为湿痹、血痹、历节等，并创立桂枝芍药知母汤、乌头汤等，现代临床仍在使用。 至明代，著名医家王肯堂在《证治准绳》中将膝关节肿大称为“鹤膝风”。 由此可见，祖国医学对KOA 的认识历史悠久，为后世治疗奠定了坚实的理论基础。目前，中医学认为该病的发生与体质、气候环境、生活习惯、 饮食结构等有密切关系， 病因主要为风寒湿邪、风湿热邪侵犯机体，或劳逸不当、久病体虚等，导致正虚卫外不固，邪气滞留与肢体关节，导致经脉闭阻，不通则痛，治疗当重视养血活血，结合病机予以补肝肾、益气血等[17-18]。

针灸作为中医特色疗法之一， 在治疗骨与关节疾病方面具有独特优势，针灸治疗可有效缓解疼痛，改善关节功能，毫针针刺、电针、火针、温针灸、艾灸、针刀等[19]。 温针灸将针刺与艾灸相结合，可更好地发挥疏经通络、解痉止痛的功效，如张文兵等[20]研究发现，采用温针灸治疗KOA，可消除组织粘连，加速水肿和炎症的吸收，可提高单纯西药治疗的总有效率，改善晨僵、疼痛、关节功能障碍等临床症状，提高日常活动能力，效果显著。 蔡霞等[21]研究发现温针灸联合西药治疗KOA 与单独西药治疗比较，可提高膝关节功能评分(KSS)，降低疼痛评定指数(PRI)、现时疼痛强度(PPI)、VAS，效果肯定，止痛迅速，能显著改善膝关节功能。 该研究中，治疗组在PRP 治疗基础上加用常温针灸治疗， 内膝眼为经外奇穴， 治膝膑肿痛；犊鼻、足三里为足阳明胃经穴，其支者下入膝膑中，可治疗膝关节疾患，足三里又为治痿痹要穴；血海是脾经所生之血的聚集之处， 运化水谷精微以濡养膝关节；阳陵泉为筋之会穴，可舒筋壮骨[22]。 点燃的艾绒通过针体可向机体提供热刺激， 起到活血通络、 温经散寒的作用， 同时可促进血液循环， 促进PRP 吸收，减少关节充血水肿。 潘胜莲等[23]研究发现，采用温针灸治疗KOA，治疗28 d 后，总有效率90.00%高于常规针刺组的50.00%(P＜0.05)； 治疗后温针灸组VAS 评分 (3.12±1.01) 分低于对照组的(4.25±0.96)分；WOMAC 评分（10.86±2.04）分低于对照组的(46.23±10.71)分，认为温针灸可减轻疼痛，改善膝关节活动功能，提高患者生活质量，未发生严重不良反应。 陈榆龙等[24]系统评价以温针灸治疗KOA的相关文献，结果发现温针灸治疗KOA 在协助降低VAS 评分、WOMAC 评分，能显著提高疗效。 该研究中，治疗后治疗组临床总有效率92.86%高于对照组的81.43%(P＜0.05)， 说明加用温针灸后可提高治疗效果；VAS 评分是临床常用的疼痛评价指标之一，该研究结果显示治疗后，治疗组VAS 评分（3.07±0.47）低于对照组的(4.02±0.60)分(P＜0.05)，说明加用温针灸治疗可更有效缓解疼痛；WOMAC 是评价关节症状的有效指标， 该研究中治疗后治疗组WOMAC 评分为(25.52±11.58)分低于对照组的(31.09±13.10)分(P＜0.05)，说明温针灸对改善患者临床症状，提高膝关节功能等方面可以起到辅助作用；加用温针灸后，治疗总不良反应率(10.00%)与对照组（8.45%）差异无统计学意义(P＞0.05)， 说明温针灸疗法安全性较高。该研究结果与上述研究基本一致，说明该方法疗效确切。

综上所述， 温针灸联合关节腔注射富含血小板血浆(PRP)治疗膝骨关节炎，可提高临床疗效，缓解疼痛，改善膝关节功能，安全性较高，值得推广。