甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术对甲状腺癌患者喉返神经损伤及术后低钙血症发生情况的影响

浦宸辰

太仓市第一人民医院甲乳外科，江苏太仓 215400

据我国最新研究数据显示， 甲状腺癌已经成为我国恶性肿瘤患病率增长的第一位， 甲状腺癌发生率占全身恶性肿瘤的1%。 甲状腺属于内分泌器官，是人体代谢与发育必不可少的器官[1-2]。 据我国最新研究数据显示，随着人们生活方式的改变，甲状腺疾病的患病率呈现上升的趋势，其中女性患者居多，病理类型以乳头状癌为主[3-5]。 早期甲状腺癌多无明显临床表现，多以颈部无痛性肿块为首发症状，少数晚期甲状腺癌患者可表现为声音嘶哑、 呼吸困难或吞咽不适等压迫症状、 晚期淋巴结转移患者可压迫交感神经导致Horner 综合征等。 甲状腺癌的治疗多以手术为主，包括甲状腺全切除术、非甲状腺全切除术治疗，不同术式的效果不同，为患者选择一种安全有效的手术方式是降低患者术后喉返神经损伤及术后低钙血症发生的重要途径[6]。为评估甲状腺癌患者应用不同手术方式（甲状腺全切除术、非甲状腺全切除术）对于喉返神经损伤及术后低钙血症的影响，该次研究回顾性选择该院2016 年1 月—2020 年12 月接诊的210 例甲状腺癌患者展开调研，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析并选取该医院就诊的210 例甲状腺癌患者作为研究对象，使用随机数表法进行分组，每组105 例，分别给予甲状腺全切除术治疗、非甲状腺全切除术治疗。

对照组，女73 例，男32 例；年龄22～73 岁，平均（46.69±5.31）岁。观察组，女77 例，男28 例；年龄23～70 岁，平均（46.81±5.77）岁。 两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该次研究在伦理委员会批准下进行。

纳入标准：①患者术前均接受体征检查，确定病灶位置、大小等，制订具体术式；②患者凝血功能、甲状腺功能正常；③自愿入组研究，签署知情同意书；④分化型甲状腺癌。 排除标准：①合并其他内分泌、神经系统和呼吸系统疾病患者；②精神类疾病患者；③合并其他癌症患者； ④术前增强CT 评估颈侧区可疑淋巴结转移患者。

1.2 方法

对照组给予甲状腺全切除术治疗。 根据患者实际情况选择全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉， 体位取仰卧位，寻找甲状腺下极找到喉返神经的危险区域，解剖甲状软骨，完成喉返神经显露并且保护后，开展全切手术。

观察组给予非甲状腺全切除术治疗。 非显露喉返神经甲状腺全切除术与非显露喉返神经甲状腺侧叶次全切除术的具体操作： 根据患者实际情况选择全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，在患者病灶位置做切口，钝性分离带状肌，保留甲状腺上动脉后支，结扎并且切断甲状腺上动脉前支。朝着甲状腺被膜剥脱上极甲状腺，保证甲状旁腺血液供给，游离下极甲状旁腺。结扎并且切断甲状腺下动脉前支。剥脱甲状腺上极，找到喉返神经，将甲状旁腺剥离后，游离甲状腺，切除甲状腺，冲洗创面，完成手术。甲状腺侧叶次全切除术的方式同上， 但是在背侧甲状腺后保留包膜及腺体组织。

为了预防发生淋巴结转移， 以达到根治性手术治疗目的， 增强CT 排除可疑颈侧区淋巴结转移前提下， 两组甲状腺癌患者均实施颈部中央区淋巴结清扫，同上，必须全程显露喉返神经，后开始中央区淋巴结清扫。

1.3 观察指标

①分析两组甲状腺癌患者的喉返神经损伤发生情况。喉返神经损伤评定标准：患者术前无明确声音嘶哑，喉镜检查双侧声带活动良好，术后发生刺激性呛咳、声音嘶哑等症状。进一步喉镜检查提示声带活动受限，即可诊断为喉返神经损伤。

②分析两组甲状腺癌患者的低钙血症发生情况。低钙血症评定标准：术前血钙正常，术后出现手足及口唇抽搐、麻木等症状，血清血钙检测结果＜2 mmol/L。

③分析两组甲状腺癌患者术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d 的血钙水平。

④分析两组甲状腺癌患者的术前、 术后1 d、术后3 d、术后7 d 的甲状旁腺素水平，抽取患者静脉血展开指标检验， 运用免疫化学荧光法测定甲状旁腺素水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喉返神经损伤发生情况对比

观察组喉返神经损伤发生率低于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 两组患者喉返神经损伤发生情况对比[n(%)]Table 1 Comparison of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups of patients [n(%)]

2.2 两组患者低钙血症发生情况对比

观察组出现22 例低钙血症患者， 发生率为20.95%。 对照组出现39 例低钙血症患者，发生率为37.14%。观察组低钙血症发生率更低，差异有统计学意义（χ2=6.677，P=0.009）。

2.3 两组患者血钙水平对比

两组患者术前血钙水平对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组术后1 d、术后3 d、术后7 d 的血钙水平均高于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 两组患者血钙水平对比[(±s),mmol/L]Table 2 Comparison of blood calcium levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

表2 两组患者血钙水平对比[(±s),mmol/L]Table 2 Comparison of blood calcium levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组(n=105)对照组(n=105)t 值P 值2.27±0.06 2.28±0.05 1.311 0.191 2.09±0.13 2.01±0.11 4.813＜0.001 2.06±0.11 2.00±0.12 3.776＜0.001 2.11±0.12 2.05±0.14 3.334 0.001

2.4 两组患者甲状旁腺素水平对比

两组患者术前甲状旁腺素水平对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组术后1 d、术后3 d、术后7 d 的甲状旁腺素水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者甲状旁腺素水平对比[(±s),mmol/L]Table 3 Comparison of parathyroid hormone levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

表3 两组患者甲状旁腺素水平对比[(±s),mmol/L]Table 3 Comparison of parathyroid hormone levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组(n=105)对照组(n=105)t 值P 值29.44±3.52 29.46±3.49 0.041 0.967 14.36±1.89 13.11±0.95 6.055＜0.001 19.35±2.78 17.36±3.11 4.888＜0.001 27.63±3.55 24.04±1.52 9.525＜0.001

3 讨论

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一， 其中以乳头状癌最为常见，据不完全调查显示，女性甲状腺癌患者的患病率显著高于男性， 主要是因为女性的雌孕激素水平明显高于男性，容易引发甲状腺癌[7]。 甲状腺具有分泌甲状腺激素的作用， 随着全球甲状腺癌患病率的升高，疾病治疗技术引发临床重视。据不完全调查数据显示，截至2018 年我国甲状腺癌患者新增约9 万人，病死率为75.56%。 我国患病率已经上升到0.004%。 甲状腺癌多采用手术干预治疗，但是现阶段手术方式种类较多， 主要包括甲状腺全切除术与非甲状腺全切除术。 全甲状腺切除术能够延长分化型甲状腺癌高危患者的生存周期， 有利于提升存活率，针对低危患者可以有效降低复发率，改善患者的生存质量，还可以降低再次手术的风险。临床上对于两种术式的效果存在一定的争议， 不同术式治疗甲状腺癌患者术后喉返神经损伤、血钙情况、甲状腺功能具有不同的影响[8-9]。 甲状腺全切术虽然有利于术后的放射治疗，降低复发与癌细胞转移，但是患者术后喉返神经损伤、低钙血症发生率较高。 但是，针对分化型甲状腺癌而言， 甲状腺全切术和非甲状腺全切术均可以取得一定的治疗效果。 通过分析甲状腺全切术和非甲状腺全切术对甲状腺癌患者术后喉返神经损伤和低钙血症的发生情况展开分析，以此为甲状腺癌患者选择一种安全有效的手术方式[10]。

聂松[11]研究显示，全切术患者的喉返神经损伤率 （7.44%） 高于次全切除术的患者 （2.96%）（P＜0.05）。 其研究结果与该次研究相符，根据该次研究结果发现，观察组喉返神经损伤发生率（5.71%）低于对照组（17.14%）（P＜0.05）。 说明甲状腺全切术后患者喉返神经损伤率高于非甲状腺全切术患者。 甲状腺手术过程中均应对喉返神经进行解剖暴露， 完全暴露喉返神经及入喉点前提下， 在肉眼直视下切除甲状腺，以降低误伤的概率[12]。 在该次研究中，观察组共出现6 例喉返神经损伤，经过分析，主要原因包括术中未完全暴露喉返神经、临床医师操作不熟练、甲状腺癌病灶外侵与周围组织粘连、术中牵拉过度、电刀功率较大、超声刀热损伤，术后局部血肿对喉返神经产生压迫等。 甲状腺全切除术过程中需完全暴露双侧喉返神经走行及入喉点， 遂手术风险较非全切除术明显增高，喉返神经损伤概率亦明显增高。若甲状腺癌患者术后出现喉返神经损伤， 需要及时给予针对性处理，最大程度帮助患者恢复声带功能[13]。

根据该次研究结果发现， 观察组低钙血症发生率为20.95%低于对照组的37.14%（P＜0.05）。说明甲状腺全切除术后患者出现低钙血症的概率要高于非甲状腺全切术患者。有研究提出，甲状腺癌患者在甲状腺切除术后出现低钙血症的概率和术中切除组织的多少具有密切联系[14]。 主要是因为全甲状腺切除术对患者造成的组织损伤较大， 影响双侧甲状旁腺血供，损伤甲状腺旁腺功能，以损伤机体升高血钙、降低血磷的功能[15-16]。甲状旁腺是由嗜酸性细胞与主细胞构成，甲状旁腺素水平具有调节钙、磷平衡的功能，可以维持血浆中钙、磷代谢水平。该研究中，观察组术后1 d、术后3 d、术后7 d 的血钙水平均高于对照组（P＜0.05）； 甲状旁腺素水平均高于对照组（P＜0.05）。 说明在甲状腺全切除术后，甲状旁腺功能明显受损， 血钙降低水平明显高于非甲状腺全切除术组。 甲状旁腺的损伤是引发患者术后低钙血症重要的因素，在甲状腺切除手术过程中，由于甲状腺旁腺被脂肪团包裹， 会对甲状旁腺位置的切除和定位造成较大困难，是临床上导致误切的重要因素[17-18]。 所以，在临床实际操作中，需要在甲状腺上下极血管附近寻找甲状旁腺， 最大程度保护甲状旁腺的供血问题，降低对甲状旁腺造成的损伤。 此外，可以通过提升临床医师的操作技术来降低术中对患者神经损伤情况，改善术后并发症发生率。

此外，临床上有研究提出，手术时间长短会影响低钙血症发生率， 手术时间越长患者术后出现低钙血症的风险越大。 甲状腺全切除术手术时间长于非甲状腺全切除术，患者术后补液量增加，容易增加钙离子流失，患者术后的应激反应较大，容易导致钙磷代谢紊乱。若甲状腺癌患者术后出现低钙血症，需早期为其使用维生素D 和钙剂进行预防。

综上所述， 甲状腺癌患者应用不同术式的效果不同， 采用非甲状腺全切除术可以降低喉返神经损伤及术后低钙血症发生率，改善血钙水平。