CT定位微创治疗高血压脑出血患者的有效性分析

闫西刚，徐建林，庄敏杰

（苏州市吴中人民医院神经外科 江苏 苏州 215128）

高血压脑出血（HCH）是常见的脑出血疾病，致残率和病死率较高，而存活的患者大部分遗留不同程度的后遗症，严重影响患者的生活质量[1]。随着社会老龄化问题的加剧和人们生活水平的提高，高血压患者及高血压脑出血患者逐年增多。对于高血压脑出血患者的治疗，及早清除血肿是关键，传统的开颅血肿清除术虽然能达到满意的手术效果，但是手术会对患者造成较大创伤[2]。近年来随着颅内血肿微创技术的发展，相关学者提出将影像学技术与神经外科技术结合起来，利用CT成像在颅外建立起稳定的三维参照坐标系统，辅助准确定位进行血肿清除术，在非直视下进行定向治疗[3-4]。CT定位微创术式则能准确定位出血部位，从而合理确定穿刺点等，避免误伤，有效清除血肿。本文观察CT定位微创术式在HCT患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州市吴中人民医院神经外科2017年1月—2020年12月收诊的高血压脑出血患者80例，按照随机数字法分为对照组和观察组，各40例。对照组40 例患者中男22例，女18例，年龄48～72岁，平均（65.4±2.9） 岁；发病到入院时间2～10 h，平均（6.4±1.5）h；出血部位：基底节区23例，脑叶9 例，小脑4例，脑室4例；出血量36～79 mL，平均（52.3±5.5）mL。观察组40例患者中男20例，女20 例，年龄50～74岁，平均（65.6±3.0）岁；发病到入院时间2～11 h，平均（6.5±1.6）h；出血部位：基底节区22例，脑叶5例，小脑7例，脑室6例；出血量35～85 mL，平均（65.9±3.2）mL。对比两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①患者经均头颅CT等检查确诊为高血压脑出血，首次发病；②既往有高血压病史者；③有手术指征，无禁忌证者；④患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并肝肾功能障碍者；②近6个月有颅脑外伤、颅脑手术史者；③合并严重的基础疾病、精神疾病的患者；④合并严重急慢性感染的患者；⑤住院期间死亡患者。

1.2 方法

给予对照组患者开颅血肿清除术治疗，于耳上颞骨瓣做一个8 cm×10 cm的马蹄形切口，然后根据患者的出血部位选择与血肿较近的颞上回或颞中回部位入路，钝性分开颞肌，颅骨钻孔扩大骨窗到3～4 cm，用“+”字剪开硬脑膜，然后用穿刺针直接穿刺到血肿部位，针尖位于血肿腔内，缓慢抽吸积血，约抽吸30%的积血后，切开脑皮质，并使用低压大口径的吸引器抽吸血肿，将大部分血肿抽吸出来，最后向血肿腔内注入0.9%氯化钠溶液冲洗并回抽，直至血肿腔内无渗血情况。若血肿腔的深部有粘连牢固的血肿块，则无需勉强清除血清，在腔内留置8号导尿管，术后6 h用尿激酶2～3万U和3 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗，每日1～2次，术后持续引流2～3 d，待复查颅脑CT无明显异常后拔管。

观察组患者进行CT定位微创术式治疗，采用德国西门子公司的Perspective型64排128层螺旋CT进行头颅扫描，从颅底扫描到颅顶。首先给患者剃去部分头发，根据头颅CT检查显示的出血部位，取电极粘连在体表的相应部位，在颞部画基线做扫描标记，做颅脑CT扫描，在血肿最厚部位的头皮处做标记，并再次使用激光线扫描，当与原扫描基线重合，表示定位准确。用2%利多卡因进行局麻，采用YL-1型穿刺针，在CT定位的穿刺点垂直进针，突破硬脑膜后换成钝头针芯，轻轻推动穿刺针到血肿的边缘，然后拔除针芯，并连接引流管和注射器，用注射器缓慢抽吸积血，并将三通针体推入血肿腔的中心，用冲洗液对血肿腔进行反复的冲洗，每次约注入4～5 mL。在抽吸积血时，若遇到难以抽吸的血凝块，则留置引流管，并注入2～3万U的尿激酶和3 mL 0.9%氯化钠溶液进行冲洗碎吸。术后持续引流，术后7 d复查头颅CT，若血肿消失或血肿清除≥70%，则拔除引流管。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，经χ2检验；计量资料以（x-±s）表示，经t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的治疗效果比较

观察组的治疗总有效率为97.50%，高于对照组的治疗总有效率82.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组的术后并发症发生率比较

观察组的术后并发症发生率为2.50%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组的术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组的NIHSS评分和住院时间比较

观察组生存患者的术后1周NIHSS评分低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组的NIHSS评分和住院时间比较（x- ± s）

2.4 两组的再出血发生率比较

术后随访3个月，观察组中有2例患者再次出血，再出血发生率为5.00%；对照组中有9例再次出血，再出血发生率为22.50%；两组之间比较差异有统计学意义（χ2=5.165，P=0.023＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是致残率和病死率均较高的神经系统疾病，多发病于40～70岁的中老年高血压人群，其中以基底节区出血最为常见。该病的主要病理改变是血肿对脑组织的机械性压迫和继发的脑缺血、脑水肿对脑组织的损害[5]。在临床治疗中基本原则是快速清除颅内血肿，减轻血肿和血肿周围的水肿对脑组织的压迫性，改善预后。如何减轻脑组织损伤、减少相关并发症发生、预防再出血发生是神经外科医师研究的重点课题[6]。目前针对该病的治疗以手术治疗和内科保守为主，目前临床医师多数认为：对于幕下出血量在10 mL以上，幕上出血量在30 mL以上的患者宜首选手术治疗[7-8]。一般来说，高血压脑出血的手术时机可以分成超早期（发病后6～7 h）、早期（发病后1～3 d内）和延期手术（发病3 d后），目前多主张超早期手术。相关研究证明[9]：高血压脑出血发病后20～30 min即可形成血肿，而约有62%的患者在发病2 h后不再继续出血。而血肿形成会使得周围的脑组织急性受压、移位或崩解，诱发循环障碍、代谢障碍，引起酸中毒、血脑屏障损伤等，出现一系列的变化，这种变化一般在发病6～7 h逐渐明显，且随着时间的推移而不断加重，而且由于脑组织的损害会逐渐发展成不可逆的，因此建议超早期手术治疗，及早清除血肿，减轻对脑组织的压迫，减少相关并发症发生，改善预后。在手术方式上，传统的开颅血肿清除术疗效肯定，能在直视下有效清除血肿，解除大脑占位性病变，降低颅内压，尤其适用于血肿面积较大或是已出现脑疝的患者[10-11]。但是该术式的弊端也较多，如手术创伤大，术中过多的牵拉等操作可能会对局部脑血管造成不良影响。

近些年来，神经外科的手术治疗也逐渐走向微创化，微创手术的关键在于穿刺靶点选择和穿刺针的入路，这对于手术效果起到至关重要的影响[12]。本次研究中应用的CT定位微创血肿清除术属于神经外科的常见微创术式之一，其具有创伤小、麻醉风险小、手术时间短、术后并发症少等优点。该微创技术创伤小，对脑皮质损伤小，且设备简单，利于在基层医院推广应用[13]。本研究结果显示，观察组患者的总有效率高于对照组，且术后并发症发生率、术后1周的NIHSS评分以及术后再出血发生率均显著低于对照组，术后住院时间显著短于对照组（P＜0.05），说明CT定位微创术式更有利于促进患者术后早日康复，促进神经功能的修复。与传统的开颅血肿清除术相比，CT定位下的微创血肿清除术主要有如下优势：①术中仅需局部麻醉，操作简单可行，可在局部麻醉下30 min内完成手术，尤其适用于体质虚弱的老年患者，为患者争取抢救时间，提高抢救成功率。②应用具有高分辨率的薄层CT扫描准确定位病灶，能快速生成三维重图像，完成定位数据测量，然后确定最佳穿刺点。术中全程在CT的引导下完成操作，视野清晰，在非直视下准确地将穿刺针刺入血肿部位，有效清除血清，止血快速，减少术中再出血的发生，也缩短脑组织的暴露时间，术中操作对脑组织的牵拉作用小，能避免颅内感染等并发症的发生，利于患者术后神经功能的修复。③对于血肿量大的患者，还可以多角度穿刺清除血肿，快速解除脑组织的占位性病变，促进神经功能修复。④应用YL-1型穿刺针清除血肿，其外径仅3 mm，能大大减少对脑组织和相关脑功能区的继发性损伤，减少术后并发症发生，也有利于减轻手术引起的炎症反应，减少术后炎症介质病理性的瀑布效应，减轻血肿周围的水肿症状，促进术后康复。⑤术后通过对穿刺针和残余血肿的立体重建、测量，能清楚地显示穿刺引流效果，有利于指导术后治疗[14-15]。

综上所述，CT定位微创血肿清除术应用于高血压脑出血患者疗效确切，利于减少术后并发症，促进神经功能修复，减少术后再次出血发生率，促进患者早日康复出院。