剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的腔内超声诊断价值分析

杨 荣

（自贡市第四人民医院超声医学科 四川 自贡 643000）

相关资料统计数据显示，我国各级医疗机构中选择剖宫产分娩的产妇数量逐年增加，导致剖宫产术后并发症发生率同步增长[1]。子宫瘢痕妊娠属于剖宫产术后多发并发症，临床将其归类为特殊种类异位妊娠，其主要病理特征为妊娠囊于剖宫产瘢痕部位种植。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠初期无特异性临床表现，患者多伴有阴道异常出血及腹痛，极易误诊为先兆流产[2]。随孕囊体积增大，可导致子宫破裂出血等危重合并症，并可危及女性生命安全，为此需早期确诊并及早治疗干预。超声对孕期检查的常规项目，包括腹部超声检查与腔内超声检查，可清晰显示子宫、孕囊形态结构特征，关于其应用效果值得深入评价与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2019年4月—2021年4月自贡市第四人民医院收治的84例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者为分析样本。纳入标准：经病理检查确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠者；自愿参与研究者。排除标准：合并主要脏器疾病及凝血功能障碍患者；无法配合完成研究者。所有患者均行腹部超声检查与腔内超声检查。统计患者各项资料，平均年龄为（28.77±2.65）岁，平均停经时间为（52.77±4.38）d。

1.2 方法

全部患者均采用院内Philips HD15、GE Voluson E8完成腹部超声与腔内超声检查，腹部超声检查期间患者于检查床上方保持平卧状态，采用频率为3 MHz～5 MHz的超声探头实施检查，利用超声探头对患者耻骨联合上方腹壁区域实施扫查，观察宫腔内部妊娠囊的准确位置，并观察附件及包块情况。

腔内超声检查前患者需排空膀胱，检查体位为膀胱截石位，采用频率为5 MHz～7.5 MHz的超声探头实施检查，探头表面涂抹适量耦合剂，套无菌安全套后置入患者阴道侧壁及后穹隆等区域，对患者盆腔、双侧附件及子宫等区域实施扫查，详细观察子宫下段瘢痕区域是否存在包块、妊娠囊等结构，确定妊娠囊着床的准确位置及形态、大小，观察妊娠囊内部是否存在胎心搏动、胎芽及卵黄囊，确定妊娠囊与宫腔、宫颈、剖宫产手术切口间关系，测定膀胱与妊娠囊间子宫肌层准确厚度。完成上述检查后采用彩色血流检查模式，观察妊娠囊内部与周边区域血流状态，测定血流动力学相关指标。

1.3 评价标准

参照手术病理检查结果，对比腹部超声与腔内超声诊断符合率，并总结剖宫产术后子宫瘢痕妊娠超声声像图特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件分析研究数据，计数资料用率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹部超声与腔内超声诊断符合率对比

参照病理检查结果，腔内超声诊断符合率为94.0%，显著高于腹部超声的81.0%（P＜0.05），见表1。

表1 对比腹部超声与腔内超声诊断符合率 单位：例

2.2 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠超声声像图特征

Ⅰ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠经超声检查可见子宫瘢痕区域存在妊娠囊，妊娠囊大部分位于子宫腔内部，少部分处于宫底区域，其形态表现为下端锐角及整体延长，膀胱与妊娠囊间子宫肌层厚度显著减小，但仍大于3 mm。经彩色血流显像模式可见瘢痕区域滋养层存在低阻力血流信号（图1～2）；Ⅱ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与Ⅰ型患者相比主要差异为膀胱与妊娠囊间子宫肌层厚度小于3 mm；Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠经超声检查可见子宫前壁瘢痕区域存在着床发育的妊娠囊，并向膀胱方向凸起，妊娠囊形态与Ⅰ型、Ⅱ型患者无显著差异，膀胱与妊娠囊间子宫肌层厚度小于3 mm，经彩色血流信号检查可见妊娠囊区域周边存在低阻高速血流信号。

图1 瘢痕处妊娠囊声像图

图2 瘢痕处妊娠囊彩色血流信号

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在各类异位妊娠中发病率约为6%，主要指存在剖宫产史女性二次受孕后胚胎与子宫前壁下段区域手术瘢痕位置着床发育[3]。诱发剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的原因包括瘢痕面积宽大、子宫切口愈合不良、剖宫产期间损伤子宫肌层与子宫峡部内膜组织、存在瘢痕裂隙等。剖宫产术后子宫瘢痕与子宫内膜组织间存在腔隙，如孕卵在此区域内着床并进入瘢痕内部生长可导致子宫破裂及大出血，严重威胁患者生命安全，为此需采取有效的早期诊断方案，以提高治疗干预效果[4-5]。

超声检查是临床诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的常规方案，其主要检查方式包括腹部超声及腔内超声[6-7]。对比腹部超声，腔内超声检查将超声探头置入患者阴道内部，可避免腹部脂肪、肠道气体等因素对超声声像图清晰度的影响，探头与患者子宫内膜及卵巢等结构位置更为接近，有助于清晰显示患者子宫下段妊娠状况，继而实现准确诊断[8]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断的关键是确定宫腔、宫颈、瘢痕区域与妊娠囊的位置关系，利用腔内超声检查能够清晰显示出妊娠囊的准确维持及着床发育情况，也可测定膀胱与妊娠囊间子宫肌层厚度，评估浆膜层与妊娠囊间距离，并可鉴别混合回声包块与妊娠包块，可为后期临床治疗提供参考依据[9]。同时，超声检查具有彩色血流显像模式，可清晰显示妊娠囊滋养层与周边血流信号，通过对血流信号丰富程度及血流阻力指数的评估分析可显著提高剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断准确率[10]。

相关研究机构确定剖宫产术后瘢痕妊娠腔内超声诊断标准主要包括宫腔内部未见妊娠囊、宫颈管内部未见妊娠囊、混合型包块或妊娠囊处于子宫峡部前壁区域、妊娠囊与膀胱区间肌壁薄弱[11]。上述诊断标准仅适用于孕囊外生型诊断中，为提高诊断准确率，需详细分析不同类型剖宫产术后瘢痕妊娠腔内超声声像图特征。①孕囊外生型：经超声检查可见孕囊处于剖宫产瘢痕区域，可评估为孕囊完全注入内部，膀胱与孕囊间子宫肌层厚度显著降低，经彩色血流显像可见孕囊周边存在低阻丰富血流，主要分布范围为切口肌层内部。②孕囊内生型：经超声检查可见少部分孕囊处于剖宫产瘢痕区域，大部分孕囊处于宫腔下段或接近宫底，属于孕囊部分植入。孕囊形态存在显著拉长与变形，下段结构为锐角，此类剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊率较高。③包块型：经超声检查可见瘢痕区域存在实性或囊实性不均质包块，其成因与流产或胎盘残留相关。患者子宫下段区域可见局部组织隆起，膀胱与包块区间子宫肌层厚度降低，经彩色血流显像可见包块在周边存在丰富血流信号，血流阻力指数偏低。

同时，超声可为临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠提供参考。临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠需保留子宫，并采取有效的干预措施清除病灶组织。如患者采用清宫术治疗干预，需在超声监测下完成，以减轻手术损伤。临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠需依据患者子宫瘢痕区域肌层厚度确定适宜的治疗方案，如患者膀胱与妊娠囊区间肌层厚度小于2 mm，则不建议采取清宫术治疗，也可优先进行子宫动脉栓塞后实施清宫术治疗，该术式应用于大出血治疗中可迅速止血，避免切除子宫。相关临床研究表明[12]，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者经超声检查及血HCG检查如团块或胎囊未侵入肌层，采用子宫动脉栓塞联合清宫术治疗效果显著，如已侵入肌层，采用甲氨蝶呤治疗效果显著。孕囊外生型患者治疗干预期间，如瘢痕区域子宫肌层厚度大于2 mm，可采用甲氨蝶呤行保守治疗，治疗期间严格使用超声监测。如患者瘢痕区域子宫肌层厚度小于2 mm，则联合应用子宫动脉栓塞与超声引导下清宫术治疗，二者需间隔48 h。孕囊内生型患者治疗期间，可依据其个体情况，采用甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞治疗，也可行全子宫切除治疗。包块型患者治疗期间可采用甲氨蝶呤治疗，也可采用子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术治疗，如患者合并大出血，需及时行全子宫切除治疗。

超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠仍存在一定误诊率，导致误诊的原因较为复杂。部分医师临床经验不足，对剖宫产史产妇缺乏必要的警觉，导致误诊及漏诊发生。同时，部分患者个体因素也可导致误诊。相关研究数据表明[12]，孕囊内生型极易误诊为宫内孕，包块型极易误诊为宫内妊娠胚胎残留、滋养细胞肿瘤。为提高诊断准确率，医师需详细询问患者剖宫产史等资料，超声检查期间如瘢痕妊娠区域团块可见动静脉瘘类频谱可评估为瘢痕妊娠团块征象，据此可与滋养细胞肿瘤进行准确鉴别。另外，腔内超声检查扫查角度偏小，必要情况下可增加腹部超声检查，配合其他实验室检查结果，如血HCG等进行综合评估分析，以提高诊断准确率。

总结分析本研究中数据资料，腔内超声诊断符合率显著高于腹部超声，不同类型子宫瘢痕妊娠声像图特征差异显著，提示腔内超声诊断价值突出，并可指导临床治疗。同时，本研究中仍存在一定误诊率。临床诊断期间应与宫颈妊娠、子宫腺肌病、难免流产等鉴别，并综合分析患者各项临床资料，以避免误诊及漏诊。

综上分析，腔内超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床价值突出，可在各类医疗机构中推广应用。同时，研究中流程等不够系统完善，缺乏同类型资料参照对比分析，研究总时间较短，纳入患者样本总量不足，腔内超声诊断的价值仍需进一步研究。