成人缺血坏死性小肠结肠炎MSCT征象分析

袁西伟，江 林

（遵义市第一人民医院<遵义医科大学第三附属医院>放射科 贵州 遵义 563002）

坏死性小肠结肠炎可发生于任何年龄组，主要发生于新生儿中的早产及低体重儿，病死率20%～50%，发生于成人极为罕见[1]，由于成人发病率低，极易误诊为其他常见的急腹症,成人缺血坏死性小肠结肠炎（adult ischemic necrotizing enterocolitis，AINE）是成人急腹症中较为罕见的原因，该病有起病急、病情重、病死率高、误诊率高的特点，AINE是所有胃肠疾病中病死率最高的疾病之一，早期及时准确诊断对避免外科手术干预和降低病死率具有重大意义[2]，笔者收集8例AINE临床资料及MSCT表现，总结其肠壁积气MSCT征象特点并结合文献分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2016年6月—2020年7月诊治的AINE患者8例，包括男性3例，女性5例，年龄17～80岁，平均年龄（62±11）岁。症状类型包括腹痛4例，腹胀3例，发热3例，便血1例，昏迷2例（1例糖尿病酮症酸中毒昏迷），大便次数增多1例，夜尿增多1例，劳力性胸闷、气短、乏力1例，冠心病3例，房颤2例，高血压3例，糖尿病4例，慢性肾病1例，胃溃疡穿孔肠造瘘术后1例，心肺复苏术1例，手术2例（1例好转，病理提示空肠壁急慢性炎症伴坏死、黏膜下水肿、肠壁血管充血扩张伴出血，1例死亡，术中发现全小肠坏死），好转3例，恶化1例，死亡4例（死于脓毒血症伴休克、DIC、多器官功能衰竭）；实验室检查：全血白细胞升高8例（10.4×109～21.5×109/L），中性粒细胞比率升高8例（71.8%～92.7%），CPR升高5例（89.6～389.8 mg/L），大便隐血阳性3例，阴性2例，大便隐血未查3例。

1.2 方法

采用德国西门子螺旋CT扫描+三维重建，患者检查体位为仰卧前后位，扫描参数：管电流70 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，螺距0.9，层间距2.5 mm。扫描范围膈顶至盆底；CT平扫+三维重建3例，平扫+增强+三维重建2例，平扫+增强+三维重建+肠系膜上动脉CTA检查3例，通过三维重建技术观察肠壁增厚及积气特征、肠周脂肪层密度改变、胃肠腔改变、肠系膜上静脉及肝内外门静脉有无积气或血栓、腹腔有无积气积液或腹膜炎、肠系膜上动脉有无狭窄或血栓，腹腔淋巴结有无肿大，病例采用双盲法由两名高年资医师阅片并分别按上述征象设计表格填写记录，对于征象认识有差异的两人共同协商分析确定。

2 结果

肠壁积气8例（串珠征8例、靶环征8 例、线样征6例、轨道征3例，次日肠壁积气消失1例），门脉系统积气6例（肝内门静脉积气3例，次日肝内门静脉积气消失2 例，肠系膜上静脉积气3例，肝内外门脉及肠系膜上静脉积气共存2例），肠腔筛孔状或蜂窝状改变7例，气腹2例，腹水4例，肠系膜密度增高呈“污垢征”7例，肠壁增厚5例，肠腔扩张、积气、积液伴短小液平面呈肠梗阻征象7例（咖啡豆征1例），肠系膜上动脉血栓2例，肠系膜或肠扭转2例，病变累及胃壁及胃腔扩大3 例，累及十二指肠4例、空肠5例、回肠3例，累及升结肠3例、横结肠1例、降结肠1例、直乙状结肠2例（图1～11）。

注：图1～图3（图1，CT横断面，图2，CT横断面，图3，CT冠状面），女,50岁，腹痛、便血、发热3天，WBC 17.3×109/L，N92.7%，CRP 206.2 mg/L，大便隐血+；图1，2横断面及图3冠状面CT显示肠壁积气呈串珠征、靶环征，肝内门静脉积气，气腹，腹水。图4～图6（图4，CT冠状面，图5，CT冠状面，图6，CT矢状面），女,80岁，昏迷入院，血糖10.3 mmol/L，WBC 21.5×109/L，N 74.5%；图4、5冠状面及图6矢状面CT显示肠系膜上静脉远侧小属支及主干、肝内门静脉积气共存，肠壁及胃壁积气呈线样征、串珠征，胃腔内容呈筛孔状或网格状改变。图7、图8（图7，CT冠状面，图8，CT横断面），女,17岁，昏迷、意识障碍入院，血糖24.0 mmol/L，入院诊断糖尿病酮症酸中毒；术中发现全小肠坏死遂放弃手术；WBC 15.9×109/L，N 81.8%，CRP 177.85 mg/L；图7冠状面及图8横断面CT显示两个肠襻呈“咖啡豆征”，肠系膜上静脉远侧小属支呈树枝状积气，肠腔扩张、积气、积液伴液平面呈肠梗阻征象。图9～图11（图9，CT冠状面，图10，CT横断面，图11，肠系膜上动脉CTA），男，65岁，胃溃疡穿孔术后肠造瘘管脱落入院，住院期间腹痛伴腹胀，WBC 10.4×109/L，N 90.6%，手术提示合并急性肠梗阻；图9冠状面CT显示十二指肠及空肠扩张、积液，肠壁积气呈串珠征，肠系膜“污垢征”，图10（次日）横断面增强CT显示肠壁积气吸收消失，图11肠系膜上动脉CTA显示肠系膜扭转、肠系膜动脉狭窄。坏死肠段病理示黏膜组织急慢性炎症伴坏死，黏膜下层疏松水肿，肠壁血管扩张充血、出血。

3 讨论

3.1 AINE病因及发病机制

病因及发病机制目前尚不清楚，多数学者认为肠系膜缺血、细菌感染是导致AINE发生的主要因素[3]，一方面是肠系膜动脉狭窄、痉挛、动脉血流灌注减少、动静脉血栓形成，导致肠壁缺血缺氧，继而发生肠黏膜层甚至肠壁全层坏死、穿孔，另一方面是肠道细菌定植以及产生的毒素导致肠壁炎症、溃疡、出血，早期公认的致病菌是C型产气荚膜杆菌及其产生的β毒素作用于肠内皮细胞和微小血管导致细胞损伤和血管痉挛，肠壁微循环障碍，造成肠壁水肿、炎性细胞浸润、坏死等病理改变[4]，后来研究发现克雷伯菌，大肠杆菌、假单胞菌等细菌也可导致肠壁坏死。肠内气体通过坏死黏膜处进入肠壁黏膜下层或浆膜下层形成肠壁积气，甚至气体进入肠系膜上静脉、门静脉及肝内分支，肠壁全层坏死穿孔继而肠内气体及内容进入腹腔形成气腹、腹水、局限性或弥漫性腹膜炎，引起腹腔感染，继发脓毒血症、休克、DIC、多器官功能衰竭等严重并发症；AINE病变主要累及小肠、也可累及结肠和胃，本组2例AINE继发于肠系膜上动脉血栓、2例继发于肠系膜扭转可能更支持肠缺血的假说，另外4例AINE的病因不明，临床未作血液及粪便病原学检查。

3.2 检查技术及影像特点

腹部X线平片是新生儿NEC诊断的常规首选检查技术，尽管AINE发病机制与新生儿NEC发病机制不同，但是影像学表现确有相似之处，MSCT扫描三维重建技术在AINE诊断中具有重要价值[5]，可以多平面观察肠壁积气特征及病变累及范围，MSCT对气腹、腹水、腹膜炎、门脉系统积气、肠壁积气特征、肠壁增厚、肠梗阻类型等征象有很高的敏感性[6]，多数学者认为肠壁积气、门静脉系统积气是AINE的特征性表现，此征象对诊断AINE的特异度高度100%，临床及影像医师将此征象作为诊断AINE的重要依据，MSCT最大优势可以多角度、多模式观察肠壁积气特征、门静脉系统积气特征，联合CTA检查技术可以了解肠系膜动静脉血管有无狭窄或血栓形成，能够及早准确诊断AINE及鉴别诊断，以及能够对AINE分期作出准确判断。AINE早期主要表现为肠壁炎症、水肿、增厚、渗出，肠管浆膜面及肠周脂肪层模糊，肠系膜呈“污垢征”，此阶段MSCT表现为肠壁水肿增厚、肠周脂肪层炎性渗出等炎症性表现，此期MSCT表现缺乏特异性，中期表现为肠黏膜下或浆膜下积气呈串珠征、靶环征、线样征、轨道征等肠坏死表现，此阶段MSCT表现最有特征，也是诊断AINE的主要影像依据，晚期主要表现为气腹、腹水、腹膜炎、门静脉及肠系膜上静脉积气等肠穿孔表现和合并症，需要外科积极干预，此阶段严重影响病人生存质量及生命健康。本组研究发现肠壁积气、门静脉积气可以在24 h内自行吸收消失，同时也发现肠系膜上静脉积气单独或和门静脉积气共存的少有CT征象，国内未见文献详细分析肠壁积气特征以及肠系膜上静脉积气的相关报道，本文研究肠壁积气的特征有助于准确识别肠坏死。

3.3 诊断及鉴别诊断

AINE目前无统一的诊断标准，主要依据新生儿坏死性小肠结肠炎的影像学依据[7]，成人患有典型临床表现、影像学表现、实验室检查、手术病理表现是诊断AINE的主要依据，本组8例AINE CT表现与文献报道相符合[8-10]，患有神经厌食症、糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭、房颤等基础疾病和腹部手术史、恶性肿瘤化疗药物是AINE的高危因素，AINE也是腹部手术后罕见且凶险的并发症之一[11]，AINE可合并动力性肠梗阻这需要引起我们重视。腹部X线及CT检查表现为动力性肠梗阻、肠壁积气、门脉系统积气、气腹、腹水、腹膜炎等表现时警惕AINE，CTA检查可发现肠系膜动静脉血栓及肠系膜动脉狭窄等表现。主要鉴别诊断是急性胃肠炎、机械性肠梗阻、炎症性肠病，机械性肠梗阻或炎症性肠病几乎很少出现肠壁积气或和门脉系统积气的影像学特征，MSCT扫描技术有助于鉴别诊断。AINE早期及时诊断至关重要，可明显改善患者生活生存质量，挽救患者生命，早期对症合理支持治疗，预防肠坏死穿孔，避免外科手术干预；当AINE发展到后期阶段时，外科手术切除坏死肠曲是唯一的选择方式，AINE严重后遗症是短肠综合征，AINE未经治疗或外科干预死亡率显著升高，AINE死亡主要原因是脓毒血症、DIC、多器官功能衰竭。早期及时诊断以及合理的、综合规范的治疗可改善预后[12]。

综上所述，AINE具有典型影像学表现，肠壁积气具有串珠征、靶环征、线样征、轨道征，肝内外门静脉及肠系膜上静脉积气、气腹、腹水、腹膜炎，可合并动力性肠梗阻表现，CTA检查技术可以发现肠系膜动静脉血栓及肠系膜上动脉狭窄等征象，掌握这些征象有利于提高诊断率，为临床判断病情及外科干预时机选择提供可靠的影像依据。