PLT水平及PLT参数对慢加急性肝衰竭患者预后的影响

司 诺， 刘 芳， 刘 磊， 刘 华， 曹颖颖， 李 隽， 梁 静

1 天津市第三中心医院分院 消化科， 天津 300250； 2 天津市第三中心医院 消化肝病科， 天津 300170

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上，由于肝内外各种诱因的急性打击作用出现的急性肝功能失代偿，常伴有多器官功能衰竭。ACLF起病急骤，病情进展迅速，短期病死率极高[1-2]。ACLF患者常伴有PLT减少症，PLT减少发生原因包括PLT生成素(thrombopoietin, TPO)减少、脾功能亢进导致PLT在脾脏内淤滞和破坏、病毒感染导致抑制骨髓、凝血功能异常导致PLT消耗过多等[3-6]。ACLF患者PLT及其参数的变化、对预后的影响目前尚缺乏相关研究。本项研究对ACLF患者进行回顾性分析及随访旨在评估PLT和PLT参数在ACLF患者中的水平及对ACLF患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月—2018年12月在天津市第三中心医院就诊的ACLF患者的临床资料。纳入标准：年龄18～80岁的临床及随访资料完整的ACLF患者。ACLF诊断依据《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[7]中的诊断标准:在既往已知或未知慢性肝病的基础上，出现以黄疸(总胆红素≥5 mg/dL)和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度<40%]为主要表现的急性肝损伤，并在 4 周以内出现腹水和/或肝性脑病。排除标准：(1)入院前或住院期间诊断为原发性肝癌或接受肝脏移植；(2)合并血液系统恶性病，如血液肿瘤、骨髓抑制，使用具有明确骨髓抑制的药物；(3)入院前至住院1周有输血或输PLT史，住院期间接受PLT输注治疗；(4)近期有使用过抗PLT药物；(5)既往接受过脾脏切除术。肝硬化的诊断标准参照2019 版《肝硬化诊治指南》[8]，MELD评分由Malinchoc等[9]在2000年建立,计算公式为R=9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因为胆汁淤积或酒精性为0,其他原因为1)。ACLF的分型标准：参照世界胃肠组织(WGO)提出根据ACLF的肝病基础进行分型[10]，即A型非肝硬化慢性肝病，B型肝硬化代偿期和C型肝硬化失代偿期。

1.2 观察指标 收集入组患者的临床资料，血常规、生化、凝血等实验室指标,计算MELD评分，并随访患者转归至2020年1月。观察所有患者均给予针对病因( 如慢性乙型肝炎患者给予核苷类似物、酒精性肝炎患者给予戒酒) 及出血、抗感染、纠正肝性脑病、改善肝功能等并发症的治疗。比较不同分型及病因的ACLF患者PLT及PLT参数的水平，分析其对于ACLF患者90 d预后的影响，分析基线、入院后7 d、14 d PLT动态变化与患者预后的关系。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由天津市第三中心医生伦理委员会审批，批号：IRB2021-001-01。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26统计软件进行数据处理。非正态分布的计量资料用M(P最小值～P最大值)表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验或Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。生存分析用Kaplan-Meier法，预后相关参数采用单因素及多因素 Cox回归分析，PLT动态变化用重复测量方差分析。根据PLT水平及总生存情况绘制ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入364例ACLF患者，基线数据见表1。

表1 ACLF患者的基线数据

2.2 不同分型下实验室指标及PLT参数水平 364例患者按照分型分为A型组(n=72)、B型组(n=173)、C型组(n=119)。Kolmogorov-Smirnov检验结果显示，C型组患者ALT、Alb、TBil、Na、PLT水平明显低于A型和B型组(P值均<0.05)，C型组患者Cr水平明显高于A型和B型组患者(P值均<0.05)(表2)。

表2 不同分型ACLF患者实验室指标及PLT参数水平

2.3 不同病因下实验室指标及PLT参数水平 364例患者根据主要病因分为乙型肝炎组(n=172)、酒精性肝炎组(n=105)和自身免疫性肝炎组(n=42)。Kolmogorov-Smirnov检验结果显示，酒精性肝炎组患者ALT、Alb明显低于乙型肝炎及自身免疫性肝炎组患者(P值均<0.05)，自身免疫性肝炎组患者Cr、WBC及MPV低于乙型肝炎及酒精性肝炎组患者(P值均<0.05)(表3)。

表3 不同病因ACLF患者实验室指标及PLT参数水平

2.4 PLT与ACLF患者预后的关系 根据PLT水平及总生存情况绘制ROC曲线，结果显示，ROC曲线下面积(AUC)为0.565(0.506～0.624)(图1),最大约登指数为0.135，对应临界值为60.5×109/L。根据临界值将ACLF分为PLT≥60.5×109/L组(n=252)和<60.5×109/L组(n=112)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，PLT<60.5×109/L的患者死亡率大于PLT≥60.5×109/L组(P=0.006)(图2)。

图1 PLT对生存情况预测的ROC曲线

图2 PLT≥60.5×109/L组和PLT<60.5×109/L组生存分析

进一步分析90 d生存情况，将364例患者分为生存组(274例)和死亡组(90例),单因素及多因素Cox回归分析结果显示，年龄(P=0.001)、TBil(P=0.01)、PLT(P=0.026)为影响预后的独立因素(表4)。其中PLT的HR<1，说明PLT为患者死亡风险的保护性因素，PLT越高，患者死亡风险越低，反之PLT越低，患者死亡风险越高。

表4 ACLF患者90 d死亡风险单因素及多因素分析

2.5 不同病因、不同分型及PLT变化与预后的关系 对14 d随访信息完整的250例ACLF患者进行病因及分型分析，结果显示，不同病因患者生存与死亡无明显差别，不同分型生存与死亡存在差异，C型患者死亡率明显高于A型患者，死亡组PLT水平减少更明显(表5)。

表5 不同病因、不同分型和PLT动态变化对生存的影响

对PLT水平进行重复测定，结果显示，90 d存活患者住院期间基线、7 d、14 d PLT水平均明显高于死亡组(P=0.026)(图3)。

图3 ACLF患者90 d死亡组及生存组PLT水平重复测定

3 讨论

人体中的PLT主要来源于骨髓中成熟的巨核细胞，2/3分布于外周循环血液中，其余1/3储存于脾脏和肝脏中。PLT除了参与凝血、止血功能，同时还有调节机体免疫、炎症反应及分泌等功能[11]。在慢性肝脏疾病中常合并PLT减少症，而这种PLT减少存在多种原因。PLT的生成主要受TPO调节，TPO主要在肝脏合成，当肝衰竭时，TPO的合成受到影响，进一步导致PLT数量减少[3]；其次，肝硬化出现门静脉高压时，脾功能亢进，使储存在脾脏的PLT因血流阻力增加无法回流，导致PLT在脾脏内淤滞、破坏[4]；此外，病毒感染通过直接抑制骨髓，减少巨核细胞生成或直接影响巨核细胞，导致PLT生成减少[5]；最后，肝衰竭时，凝血系统异常也是重要方面，肝衰竭时，坏死的肝细胞释放出多种物质，引起PLT的活化，活化的PLT可以进行粘附、聚集，并且与血管内皮细胞表面的黏附蛋白vWF(血管假性血友病因子)相结合导致PLT血栓形成，PLT消耗过多，造成PLT减少[6]。本研究人群为ACLF患者，是慢性肝病、代偿期肝硬化或失代偿期肝硬化基础上因急性肝功能失代偿所导致的肝衰竭的临床综合征。ACLF基础上PLT减少的原因存在上述所有因素。按照WGO共识将ACLF分为A型:慢性肝病型,B型:代偿期肝硬化型, C型:失代偿期肝硬化型，本研究结果提示A、B及C型ACLF患者PLT水平明显差异，C型患者PLT水平最低，考虑与脾机能亢进程度及肝功能减退PLT生成障碍有关。按照慢性乙型肝炎、酒精性肝病及自身免疫肝病3种常见的ACLF病因对患者进行分组，未发现不同病因患者PLT水平的差异，虽然3种病因导致的肝病特点存在差异，但疾病进展至ACLF阶段在PLT水平未发现存在区别。

有研究[12]认为PLT有分泌血管内皮生长因子-A和基质细胞衍生因子-1，启动肝窦内皮细胞和造血细胞，促进血管生成和肝再生的功能，因此PLT的水平可能与肝病患者的预后有关。Takahashi等[13]研究显示，接受活体肝移植术的患者，当术后第5天PLT<60×109/L，是肝移植术后严重并发症和患者死亡的独立危险因素。肝硬化患者PLT水平随肝病进展程度的加重而减低。严重的PLT减少与不良的临床结果相关，包括出血风险和死亡率增加[14]。在本研究中，PLT是影响ACLF患者预后的独立危险因素，也是唯一的保护性因素，PLT越低，死亡风险越高。基线PLT<60.5×109/L患者的病死率明显高于PLT≥60.5×109/L的患者。将90 d死亡患者与生存患者PLT水平进行对比，死亡患者在基线及入院后2周内PLT水平均明显低于生存组，且入院后2周内PLT呈下降趋势，死亡组PLT下降幅度更大。因此，住院期间监测PLT的水平及变化对ACLF患者预后有一定的预测意义。

MPV不仅是PLT功能和活性的标志，也是一种新的炎症指标[15]。有研究[16]显示，MPV与肝纤维化严重程度相关，肝脏纤维化越严重，MPV越高。多篇文献[17-18]显示MPV可作为影响HBV相关ACLF预后的独立危险因素，MPV越高，患者预后更差。Abdel-Razik等[19]发现MPV升高是自身免疫性肝炎不完全缓解或治疗失败的独立预测因素。PDW直接反映PLT大小、PLT活化的变化，反映PLT形态的异质性，PDW越大，PLT体积大小越不均匀[20]。PDW在肝病方面研究文献较少，Milovanovic等[21]研究发现非酒精性脂肪性肝病患者MPV、PDW均较正常人升高。本研究对纳入ACLF患者的PLT参数也纳入分析，但未发现不同分型患者之间在PDW及MPV差异，同时PDW及MPV的水平与患者预后未发现明显相关性。本研究显示，HBV相关ACLF患者MPV高于自身免疫型肝炎相关ACLF。其他文献[22-25]显示，在自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、多发性肌炎，活动期患者MPV低于非活动期患者。也有部分文献[26]显示,MPV在自身免疫性疾病活动期是升高或无统计学差异的。因此，MPV与自身免疫性肝炎关系还需进一步研究。

PLT减少常用的治疗方法包括PLT输注、脾切除、脾动脉栓塞、应用PLT生成素及TPO受体激动剂，但上述方法各有利弊。目前提升PLT水平是否对ACLF患者的预后有改善尚不清楚，需要设计严格的临床研究。

明确PLT变化在 ACLF 发生发展中的意义，有助于深入理解 ACLF 的发病机制，并且为探索新的治疗方法提供线索。本研究的不足之处在于回顾性研究，不能完全剔除影响PLT的所有因素，而且为单中心的临床观察，尚需多中心大样本研究，进一步分析PLT水平的提升对ACLF患者预后的影响。

总之，本研究结果提示不同分型ACLF患者PLT水平存在差异，PLT水平是影响ACLF患者90 d预后的重要指标，PLT动态下降幅度大的ACLF患者90 d病死率高。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：司诺负责数据收集，统计分析及论文写作；刘芳、刘磊、刘华、曹颖颖、李隽负责数据收集，整理及核对；梁静负责本研究设计及论文审核。