5A慢病模式的慢性肾脏病非透析期患者管理模式的建立与应用

唐芳 傅立哲 李敏清 吴一帆 卢慧娟 姜素芳 邹涛 邓丽丽

1广东省中医院慢病管理科，广州 512500；2广东省中医院护理部，广州 512500；3广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种长期不良生活方式导致的慢性疾病，具有“三高”“三低”的流行病学特点［1］。调查显示，随着病情进展，严重损害患者健康，给患者、家庭、社会医疗资源带来沉重负担［2］。因此，如何尽早干预，有效延缓CKD病程进展，成为全球CKD患者和肾脏病医护人员共同关注的重要问题。近年来，许多研究表明，良好的自我管理，可延缓CKD患者的病程进展，提高其生存质量［3］。因此，本研究引入美国Stanford大学Wagner EH学者，提出以患者角度为主，医护引导的慢病管理的5A管理理念，5A慢病管理模式包括评估（assess）、建议（advice）、共识（agree）、帮助（assist）、安排（arrange）5个环节［4］。医护人员通过对患者进行全面评估，使医护人员及患者全面了解其健康状况，及时识别影响疾病进展的危险因素识别，促进其健康行为的发生。在管理过程中，通过授权患者，与医护共同制定管理方案，协商达成管理目标，激励其在管理过程中的自主性。本研究就广东省中医院慢病管理中心5A模式的慢病管理模式的建立及应用情况进行报道，期望为我国CKD非透析期患者的诊疗和管理提供参考策略。

组建多学科管理小组

由4名专科医生、4名专科护士、1名营养师、1名药师、1名运动康复师共同组建CKD的5A管理小组。具体分工如下。（1）医生判断肾病分期、制定药物治疗方案，透析；（2）护士评估患者基本信息，病情评估，生活方式评估，危险因素控制情况，透析期患者评估患者透析充分性，有无腹透短管隧道口感染等；（3）营养师负责特殊患者（体质量超过正常体质量范围的±20%、糖尿病肾病患者）的营养会诊；（4）运动康复治疗负责针对低体力活动患者，进行运动指导；（5）药师针对临床中涉及到的多学科用药方案，进行建议和指导。

制定标准化饮食管理方案

研究小组基于既往文献、行业标准、指南，结合广东省中医院10年慢病营养管理实践经验，形成《广东省中医院“5A模式”的慢性肾脏病管理方案》。

1、评估（assess）阶段

由专职护理人员对患者进行全面、系统的评估，针对患者潜在和现存的健康问题制定个性化的干预策略［5］。主要评估内容包含：基本资料、既往病史和现病史、过敏史、家族史、治疗用药情况、服药依从性、疾病知晓度、是否有接受健康教育的行为、危险因素控制情况、心理情绪状态、营养状态、运动状态、中医辨证分型量表等，建立患者电子档案［6］，根据患者的评估情况，判断患者是否存在营养、运动、心理、用药相关问题，必要时我们会邀请相关学科的医疗团队介入共同管理。非透析期肾病患者尤以营养管理为重点，因此在评估营养状态时，会重点关注其肾病分期、饮食习惯、主观营养评估SGA量表评估其营养状态，以便于后续为期制定个性化饮食管理方案［7-8］，已进入透析管理的患者，评估其透析方案的适应性，体质量管理情况，透析充分性，隧道口情况，有无新发合并症等。

2、建议（advice）阶段

对于评估阶段采集的信息，根据马斯洛理论，了解患者最迫切的疾病管理诉求，结合患者的慢病管理的配合意愿、年龄、文化程度等特点，给予患者个性化的管理指导及建议。对于非透析期的肾病需要重点关注的营养管理建议，参考中华人民共和国卫生行业标准《慢性肾脏病患者膳食指导》［9-10］，据评估情况，为患者制定个性化的饮食管理方案。遵循CKD患者饮食方案制定5步法［11-12］：（1）计算目标体质量。推荐适用于东方人的标准体质量计算方法：男性=［身高（cm）-100］×0.9 kg、女性=［身高（cm）-100］×0.9 kg-2.5 kg。（2）计算每日所需总能量。轻体力活动水平、或年龄>60岁：30～35 kcal/（kg·d）；体质量下降、营养不良、或中高体力活动水平者，或年龄≤60岁：35 kcal/（kg·d），可视身高、体质量、性别、年龄、活动量适当调整。（3）计算每日推荐蛋白质摄入量。非透析期的CKD 1～2期：推荐蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/（kg·d）；非透析期的CKD 3～5期：蛋白质摄入量0.6～0.8 g/（kg·d）；透析稳定期患者蛋白质摄入量1.0～1.2g/（kg·d）；要求总蛋白摄入量的50%～70%来自于优质蛋白（即肉类、蛋类、奶类或大豆制品）。（4）以食物蛋白质交换份为基础，计算满足每日所需蛋白总量的食谱。（5）计算按第4步制定食谱的能量值，不足部分以植物油、淀粉类食物补充，达其目标总能量。已进入腹膜透析的患者，视评估情况，为有需要的患者提供透析方案调整的建议。

3、共识（agree）阶段

根据患者的实际情况及意愿，建立分层分级管理护理方案及随访策略，对于常规CKD 1～2期患者建议至少每6个月定期复诊评估；CKD 3～4期患者建议至少每3个月定期复诊评估；CKD 5期患者建议至少每1个月定期复诊评估。对于存在高血压、高血糖、高尿酸血症等影响疾病进展的高危因素的患者［13-14］，通过宣教其危害，与其沟通协商疾病管理的短期和长期目标，对于实施营养管理的患者，与患者和家属共同协商制定饮食管理目标及计划，获得授权后，针对不同的患者提供合适的医疗护理建议。

4、帮助（assist）阶段

在干预过程中，对于患者所提出的疑虑与困难，应提供专业的治疗和健康教育。为患者提供慢病管理小程序，广东省中医院肾友管家管理微信，如患者在疾病管理过程中出现相关疑惑，可通过“肾病驿站”或“广东省中医院慢病管理”APP及时寻求帮助。推荐饮食小程序，患者可记录“三日饮食日记”后可直接显示每日饮食管理达标情况，为患者解答饮食管理中的困惑。

5、安排（arrange）随访阶段

根据患者的疾病情况，制定分层分级随访管理计划。采用广东省中医院慢病管理系统，协助管理本中心患者，慢病管理系统可实现根据各专科特点，制定诊疗计划，根据诊疗计划定期提醒专职护士目标随访患者名单，预约随访，健康宣教信息库的建立，量表信息的数据录入、存储、导出，年度健康报告等功能。护理人员可根据患者诊疗计划和病情需要，安排其门诊复诊及阶段性的评估任务，定期随访患者，了解其对方案的执行力度，患者的饮食、心理、生理、用药、休息与活动等相关情况，对于患者在随访中出现新的问题进行指导，帮助患者建立良好的生活方式。

5A模式的慢病管理成效初见

在该5A慢病管理模式指导下，通过评估患者CKD疾病分期，实施分层分级管理模式，并系统而全面地评估患者各阶段的自创性危险因素，给予相应的管理建议，与患者家属达成管理共识（目标），并为达成共同管理目标，丰富患者和家属对疾病健康知识了解，提供必要的医疗行为帮助，为患者安排定期复诊时间周期和随访计划，以此增强患者对慢病管理的配合度。自2020年广东省中医院肾病管理团队探索该模式的应用成效，患者的管理量不断递增，而管理脱落率不断下降，管理初见成效。见表1、表2。

表1 慢病管理量的持续递增

表2 慢病管理脱落率

小结与展望

5A慢病管理模式已被广泛应用于临床的多种疾病，例如肺癌［15］、糖尿病［16-17］、前列腺癌［18］、终末期肾病［19-20］等，是集“评估（assess）、建议（advice）、共识（agree）、帮助（assist）、安排（arrange）”5个环节为一体的管理模式，有利于提高患者的自我管理能力、改善心理状况和营养状况、提高生活质量。因此，本报道就广东省中医院慢病管理中心5A模式的慢病管理模式的建立情况进行报道，以期在提高慢性病患者的自我管理能力、改善患者生活质量的同时，可有效缓解社会医疗卫生资源供需紧张的矛盾。但在目前已开展的研究中，大多数研究者未进行统一培训，缺乏研究的严谨性。而且国内在慢性病患者自我管理中的应用研究相对较少。因此，建议研究者在慢性病患者中积极开展以5A护理模式为导向的自我管理干预研究，并在研究中注重对研究实施者的专业化统一培训。