尿毒症合并急性上消化道出血1例护理

方文洁 李萍 姜梦婷

摘要：本文从用药护理、血液透析护理、饮食护理等方面着手，总结了1例尿毒症合并急性上消化道出血患者的护理。

关键词：尿毒症;急性上消化道出血;护理

【中图分类号】 R573.2 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--01

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%[1]。而尿毒症患者也可发生消化道出血，当尿毒症患者合并急性上消化道出血时，如治疗护理不当，严重者危及患者生命，我科于2021年10月28日收治了1例尿毒症合并急性上消化道出血患者，经积极治疗和护理，顺利出院，现将护理体会报道如下。

1  临床资料

1.1 一般资料  杨某，男，61岁，因“两天内解柏油样便7次，量约1500克伴出冷汗。”于2021年10月28日由急诊收入我院消化内科。入院诊断为：急性上消化道出血。患者于入院前1天上午，家中进食早餐后逐渐出现恶心、干呕、出冷汗，之后出现便意，间歇解柏油样便三次，每次量约400g，排便后上述症状有所缓解，但明显活动后感头晕、心悸、乏力，其未引起重视，未留取粪便至医院就诊;晚餐后再次出现便意，先后解柏油样便三次;家人陪其来院就诊途中，解柏油样便一次，以上四次排便每次量约50-80g左右，总量约300g;解便后否认恶心、呕吐、腹痛、出冷汗，否认反酸、解脓血粘液便、鲜血便，否认黑朦、胸闷、胸痛、气急;仍诉日常活动后反复有心悸、乏力、头晕症状。遂由急诊收入我院消化内科。

1.2 治疗及转归  入院当天血红蛋白67.0g/L，红细胞计数2.27×10^12/L，红细胞压积19.4%，上腹部CT提示食道下段管壁增厚，食管胃底多发迂曲增粗血管影，考虑食管静脉曲张可能，请结合临床进一步检查。胃腔内较多食糜影。动脉硬化。遵医嘱予5%葡萄糖注射液50ml+醋酸奥曲肽0.2mg静推泵8小时维持，予0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑40mg静滴。入院第二天血红蛋白56.0g/L，红细胞计数1.93×10^12/L，红细胞压积16.8%，遵医嘱予输注Rh阳性B型同型红细胞悬液2u。复查血红蛋白79.0g/L，红细胞计数2.6 3×10^12/L，红细胞压积23%。予入院第6天停用醋酸奥曲肽、泮托拉唑。入院第9天，患者粪隐血呈弱阳性，全身浮肿，颜面部浮肿严重，遵医嘱予无肝素血透治疗，血透治疗后患者全身浮肿情况明显减轻。入院第12天复查粪隐血呈阴性。为清除体内水分及炎症介质，调整液体平衡，于入院第2、5-9、12、14、16天分别予无肝素血透治疗。11月13日顺利出院。

2 治疗与护理

2.1 密切观察病情与正确估计出血量  观察患者有无呕吐、黑便或便血。如有呕吐，观察呕吐物的颜色是否呈咖啡色。观察并指导患者自我观察粪便的色、质、量。患者如出现头晕、乏力、烦躁不安、脉速、上腹部饱胀不适、频繁呃逆、心率增快、血压降低等，则提示有消化道出血的可能。一般粪隐血阳性，则出血量>5-10ml/日;出现肉眼可见黑便，则出血量达50-100ml/日;胃内积血量达到250-300ml/次，则引起呕血。通常出血量<400ml则不出现全身症状，出血量≥400-500ml，则可出现头晕、心慌、乏力等症状;短时间内出血量>1000ml时，则出现周围循环衰竭[2]。

2.2 用药治疗  ①药物止血：入院第1-5天遵医嘱予5%葡萄糖注射液50ml+醋酸奥曲肽0.2mg静推泵8小时维持，用药过程中，不能断用，观察患者注射部位有无红肿、疼痛，有无针刺感或烧灼感。②保护胃黏膜：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑40mg静滴，通过抑制胃壁细胞的钠-钾ATP酶，从而起到抑制胃酸分泌的效果。

2.3 血液透析的护理  行血液透析前对患者进行充分的护理评估。透析过程中，血透室护士应严密监测患者的血压、心率的变化，观察穿刺点有无出血、渗血，注意机器的运行情况。血透结束回病房后，应严密监测患者的生命体征，观察血透管敷料外观是否清洁干燥、有无渗血。每日按时监测患者左手动静脉内瘘，观察有无血管摩擦音，严禁在该肢体测量血压及进行静脉穿刺，避免发生瘘管的堵塞。

2.4 饮食护理  出血急性期予以禁食;无无活动性出血或呕血患者可少量、清淡食用软质流食;患者消化道出血停止后可为之安排营养丰富、易吸收消化的 半流食，以少食多餐为原则逐步恢复饮食。禁食刺激性食物，如咖啡、浓茶等，戒烟酒。进食前后嘱患者漱口，同时注意口腔黏膜变化[3]。

3 讨论

曾有研究[4] 86例患者均行急診胃镜检查，发现急性胃黏膜病变42例（48. 8% ），胃溃疡21例（24.5% ），十二指肠球部溃疡 16 例（18.6% ），食管黏膜糜烂5例（5.8% ），肝硬化食管静脉曲张2例（2.3% ）。 其中幽门螺旋杆菌阳性68例（79.1% ）。还有报道指出，尿毒症患者3%-7%死于上消化道大出血。小量而持续性的消化道出血较常见，每日约6ml。尿毒症患者的毒素排泄障碍，凝血功能下降[6] ，同时，透析过程中应用肝素抗凝，严重破坏了患者的凝血机制，使患者出血的风险增加[7] 。此患者行CT检查提示：食管静脉曲张可能。但未行胃肠镜检查，无法确诊具体出血原因。指导患者适当的体育锻炼、增强体质。对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。加强饮食护理，注意饮食卫生、合理安排作息时间，并要求患者家属参与其中，严密观察生命体征，及时发现病情变化，避免再次出血的可能。

参考文献：

[1] 关玉霞.北京协和医院消化内科护理工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2016.

[2]高莉，任启芳.尿毒症并发上消化道出血19例护理体会[J].蚌埠医学院学报，2002，27（3）：267-268.DOI：10.3969/j.issn.1000-2200.2002.03.047.

[3]蒙晓洁.尿毒症患者维持性血液透析并发上消化道出血的护理体会[J].健康必读，2019，（1）：34-35.

2007501705398