“体医融合”融入社区的现实困境及提升路径——在健康中国背景下

朱二刚，周广仁，杜天华

（皖南医学院 体育教研室，安徽 芜湖 241002）

0 引言

近年来，居民参与锻炼的热情逐渐高涨，但其健康水平却并没有稳步提升，而是呈现逐年恶化的状态，尤其是随着深度老龄化的加速来临，我国慢性病患病率显著上升，因慢性病引起的死亡人数已占总死亡人数的86.6%，逐渐成为威胁民众健康和生命质量的重大公共卫生问题.“体医融合”作为一种新的疾病管理和健康服务模式，经历了从无到有并不断发展壮大的过程，由于其核心是运动处方防控慢性病，因此可以在满足居民全生命周期健康需求的基础上，最大化解决个人、国家医疗负担居高不下的问题.在检索相关文献的基础上，对我国体医健康服务梳理后发现，已有研究多集中在运动处方实践效果、机制分析及宏观策略构建上[1，2]，但围绕“体医融合”融入社区的困境探讨和路径构建较少，导致社区体医健康服务呈现出明显的区域非均衡性和空间集聚特征[3]，尚处于理论探索阶段和局部示范建设阶段，并无科学可行的运行体系可供参考或遵循[4].鉴于此，在倡导“健康中国”“全民健康”的今天，对“体医融合”融入社区的实践现状及实际困境进行探究，提出符合新时代、新形势和新要求的提升路径，不仅能打破制约社区体医健康服务的体制障碍和行业壁垒，更能为“体医融合”相关理论体系的构建提供参考和依据，进而加速其实际建设进程.

1 “体医融合”融入社区的现实依据及实践现状

“体医融合”是指在疾病预防、治疗和康复的各阶段中，通过体育和医学学科的相互渗透、衔接、补充和共同作用，将医学检查、健康评估、保健康复、运动处方等应用到公共卫生服务实践，最大程度地满足居民健身、医疗、健康等服务需求[5].为有效应对老龄化和遏制慢性病的高发态势，以作为城市基本单元的社区为依托，进行针对性的体医健康服务，可以发挥其全民健身与全民健康深度融合的桥梁作用，多层次、多维度地整合医疗、体育、社区机构的优质资源，对贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》，实现居民科学健身、非医疗健康促进、减轻实际医疗支出等具有重要意义.基于此，各城市因地制宜地进行“体医融合”融入社区的实践探索.第一种是体育俱乐部模式.例如，上海市四平街道和长白新村社区的体育俱乐部，在辖区内积极寻求与社区卫生服务中心的合作，通过参与“健康屋”和“运动小站”建设，对社区内各类人群进行体质监测及医学评估，进而提出科学健身指导计划.第二种是医院健康指导模式.例如，北京广安门医院、北太平庄医院、北京大学第三医院等，积极围绕适宜运动健康管理模式进行“体医融合”的尝试，主要依据患者个人身体健康状况开具运动处方，实现了社区慢病管理与运动干预相结合的长效慢性病防控新机制，显著降低了民众住院率和医疗费用.第三种是社区监测中心模式.例如，合肥庐阳区、温州鹿城区以政府购买服务的形式运营社区国民体质监测站，在对居民进行专业健康检查和运动风险评估的基础上，由运动专家和医生共同开具运动处方，为社区普通人群、亚健康人群和慢性病人群提供精准、专业的健康服务，进而实现以体质监测服务达到全方位提高社区居民健康水平之目的.但总体而言，由于我国社区的体育、医疗部门发展薄弱，加之受经济水平、体制制约、职能所限、利益冲突等的影响，“体医融合”融入社区远未形成稳定的体系和平台，科学性、实效性、安全性面临着诸多困境，尚处于初始探索阶段.

2 “体医融合”融入社区的现实困境

2.1 制度建构相对滞后

宏观的政策指导和制度保障是实现“体医融合”的根本保证，但在其融入社区的过程中，相关的制度建构却表现出相对的滞后性.

首先，从外部环境看，虽然“放管服”改革使相关管理部门的权限有所下放，但由于体育和医疗卫生部门分工的不同、融合环境的缺失、行业壁垒的存在，加之缺乏相应的沟通媒介与政策支持，“体育管体”“医疗治医”依然处于各自为政的条块管理局面[6]，导致在管理机构、运行机制、服务部门、人才流通、资源配置等方面存在较大的差异，难以在社区居民健康公共服务体系中发挥高效率的合作.

其次，从内部管理看，“体医融合”融入社区缺乏专门管理制度和协同治理平台，加之体育主管部门与基层社会组织沟通机制有待健全，社会参与服务全民健康的力量不足，我国大部分社区只能依托“医养结合”或“养老服务”制度进行体医健康服务，无法真正满足社区居民“治未病”、提高生活质量的愿望和诉求.

最后，从相关政策看，虽然《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》《关于促进全民健康和体育消费推动体育产业高质量发展的意见》等文件均提出了相关“体医融合”的发展建议，但在具体落实过程中，运动健康促进的法律顶层设计依然缺乏规划，“体医融合”融入社区的相关配套政策和监督制度不够完善，尤其是社区卫生服务中心基本不参与社区公共体育服务，很多社区的“体医融合”实践仅仅是两个部门临时性的结合，缺乏长效机制，导致多部门共管共治、体医互动不强等状况并未发生根本性改变.

2.2 体医融合观念淡薄

将运动干预纳入医疗体系是“体医融合”推进的逻辑起点，但在全面融入社区的实践中，医生和民众普遍对“体医融合”的理念认识不足.

首先，医生对运动干预治疗的认识不足.在我国居民传统的健康观念中，医生对患者的用药指导和生活方式改善具有绝对的话语权，但我国绝大部分一线临床医生，受专业知识固化的影响，既不具备运动干预的基本认知和技能，又没有经过专项训练，因而难以弄清运动干预治疗的确切机制.数据显示，35.6%的医护人员对慢性疾病群体的非医疗干预往往停留在概念层面[7]，能够为慢性病群体开具运动处方并定出最优诊疗方案的医生仅占9.5%.因此，在目前的体医健康服务中，很多医生仍拘泥于常规的医学诊断与治疗，理念上并未真正实现从“治已病”到“治未病”的转变，在很大程度上影响了慢性病的整体防控效果.

其次，民众对“大健康”理念的认识不足.随着我国进入深度老龄化社会，各种慢性病逐渐显现，但是老年人“有病吃药打针”的传统观念依然牢固，加之运动改善身体机能见效慢的固有属性，多数慢性病患者并未真正认识到“体医融合”对心血管疾病、睡眠障碍、神经衰弱、哮喘、糖尿病等的预防和控制作用，仍将药物治疗作为控制慢性病发展的主要手段.已有研究发现，社区居民对“体医融合”的诉求主要集中在“体质监测”“运动处方”和“在专家指导下锻炼”等方面，但由于民众对“大健康”理念认识的不足和“自下而上”诉求表达渠道的不畅，政府、主管部门、社会团体等利益表达主体在提供公共体育服务时，往往会出现盲目供给而导致供需错位，使得“体医融合”供给矛盾短时时间内无法得到解决[8].

2.3 基础设施配置失衡

基础设施是社区开展“体医融合”服务的条件和重要前提，截至2019 年年底，我国人均体育场地面积虽达到了2.08 m2，但由于与居民需求存在较大差距，仍普遍存在供给不足、配置失衡问题.

首先，从资源分布看，得益于社区公共体育服务的投入和保障，上海、北京、深圳、广州等发达地区全民健身、体医健康服务开展得较好，但社区运动空间缺乏分层管理的现象依旧严重，相较于高档住宅社区，部分普通社区甚至连专用的运动空间都没有；同时，不同地域间体育与医疗资源的不平衡，也会直接影响“体医融合”模式的顺利开展.

其次，从体育设施看，虽然近年来我国城市社区卫生服务中心的诊室面积得到很大改善，已有约72.7%实现了标准化建设[9]，但多数社区并未建立专门的社区体医健康服务机构，已有的康复治疗诊室又多挂靠在社区体育健身站点上，在诊室设置、健身环境、卫生条件等方面大多不达标，并未真正实现高质量跨越式发展；同时，社区的体育设施又以简便健身器材为主，大多存在老化、损坏甚至挪用现象，无法真正满足社区居民的多元健康需求.

最后，从医疗设施看，社区医用诊疗、辅助检验、预防保健等设备匮乏严重，多是一些血压计、体重计、血糖仪等常规设备的简单配置，缺乏对居民心肺功能、运动风险防护、肌肉和骨关节功能等的测试与评估，加之对社区居民健康信息档案的建立和跟踪不够，缺乏深入的健康检查和咨询服务，因而在实践中无法系统性地为社区居民开具个性化运动处方.数据显示，社区医疗中心在慢性病防治中，能提供的健康干预服务项目较为单一和缺乏规范性，仅有16.7%有康复需求的患者得到了专业的康复服务[10]，仅有15.0%的高血压患者和和32.9%的需要健康管理的老年人得到了规范性治疗[11].

2.4 体医融合专业人才短缺

体医专业人才是“体医融合”融入社区的基石和保障，但现阶段“体医融合”实践中，深谙“体”“医”双向知识结构的复合型应用人才极其有限.

首先，缺少专业康复医师.一是从培养体系上看，全国设置康复治疗学专业、运动康复专业的本科院校分别有118 所、51 所，每年毕业人数仅有万余人；同时，运动人体科学专业仅有29 所高校开设，并且由于培养学生的实践技能普遍薄弱，招生数量也在持续减少.二是从专业资格认定上看，人社部并未将运动康复师、物理治疗师、健康管理师等纳入正式的国家职业，从业人员合法资质的缺乏，尤其是得不到国家卫生保健系统的认可，加剧了“体医融合”人才短缺的矛盾.三是从就业实践上看，我国康复医师人数大约为0.4/10 万人，数量上严重不足；研究生及以上学历仅占5.0%，并且主要集中在大医院和科研机构，远远无法填补社区健康服务的实际需求[12].

其次，缺少社会体育指导员.据统计，我国城市社区的社会体育指导员人数严重不足，与城市社区总人口数量的比例约为1∶1 000.其中，基层社会体育指导员还以50 岁以上的老年人为主，且具有体育专业背景的仅占13.3%[13]，在缺乏激励措施和评价体系的环境下，往往指导行为不稳定、缺乏持久性，常呈现出一种散漫状态；同时，由于没有形成网络化的基层体育组织管理机构，部分专业的高知人才无法“下沉”到社区并广泛服务于民，导致提供健身指导服务的人员多是社区内部的“体育精英”，他们缺乏从业资质和科学健身技能，尤其在指导社区慢性病患者进行康复锻炼时，显得捉襟见肘、力不从心.最后，缺少全科医生.全科医生作为健康管理服务的主要提供者，由于人才培养周期长，每年毕业人数有限，截止2017 年底，仅占所有医生总数的7.5%左右，数量上并没有因为政府的倡导和扶持而发生根本改变；同时，受福利待遇、社会地位、发展前景等因素的影响，全科医生在城市社区卫生服务中心的比例较低，有多达10 万人的缺口，直接降低了我国社区体医健康服务的质量.

3 “体医融合”融入社区的提升路径

3.1 完善“体医融合”融入社区的制度保障

我国社区体医健康服务存在明显的地域差异性，针对其关键领域和薄弱环节，进行体制机制的创新，不仅能有效盘活各地体医优质资源，更可以切实保障“体医融合”真正从理念走向实践.

第一，加强顶层设计.在全民健康的背景下，国家层面上要联合教育、体育、卫生健康等部门，共同制定“体医融合”融入社区的行政法规或条例，研制出相应的配套制度、实施方案与细则、验收标准等，共同推动“自上而下”的全民健康政策真正落地.

第二，统筹协同机制.在国家宏观规划和顶层设计下，各地区要构建“政府主导、部门联动”的体医健康服务协同机制，合理利用联合调研机制、经常会商机制划分出相关职能部门的权责边界；同时，在目标机制、激励机制和监查评估机制的保障下，实现社区体医健康服务跨部门、跨系统、跨领域的精准和深度融合.

第三，制定管理机制.在部门协同治理框架下，体育、卫生主管部门要会同社区街道办事处，组建专门的“社区健康委员会”或“社区体医融合委员会”，通过明确责任分工、细化具体任务、引进和培育社区体育组织等途径，在掌握公共体育服务“供”与“需”动态关系的基础上，有序开展辖区内“体医融合”工作的计划制定、宣传组织及监督评价等[2]，进而切实满足社区居民对体医健康服务的多元需求.

第四，规划运行机制.在政府的协同下，高校及科研结构应加强研究力度，会同体育部门、医疗部门、社区及各类社会组织等，统筹关于“体医融合”的相关理论成果、实践应用及治理策略，制定“体医融合”促进全民健身的区域规划，建立并完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库；同时，为使体医健康服务常态化，在推进过程中要定期召开联席会议，建立联动和协同渠道，总结出典型案例的成功经验和具体问题[14]，从而为扩大“体医融合”融入社区的应用范围及规模提供借鉴.

3.2 革新“体医融合”融入社区的理念和认知

“体医融合”理念要想扎根于社区，就必须在全社会范围内普及“大健康”教育，进而在实践中提高居民的健康管理意识、健康素养水平和健康预期寿命.

第一，对政府而言，一是要从战略上出台政策，树立大卫生、大健康的观念，普及并提高全民健康知识和水平.二是要加强宣传教育，利用互联网、广播电视、电子屏等进行健康舆论宣传，培育出居民主动“治未病”的健康意识.三是要有序实施清单制度，将“体医融合”实施的效果纳入政府绩效考核，使之成为基层部门工作业绩的主要参考依据.

第二，对于医疗部门而言，要尽快将非医疗干预纳入诊疗策略，充分发挥医务人员的话语权优势，增加居民对体医健康教育和服务的认同度；同时，积极推进运动医务监督和运动康复进入医保系统，为社区居民提供便利的信息资源和就医途径.

第三，对于社区而言，一是利用社区的官网、公众号、微信群等“窗口”，就“体医融合”问题积极展开与居民的双向沟通，并定期举办线上答疑、专家交流、慢性疾病的宣传及义诊等活动，促进“体医融合”理念在社区的顺利实施.二是加大社区居委会“上通下达”桥梁作用的宣传工作，使“自下而上”的民众健康诉求常态化.三是通过健身活动展示、健身知识讲座、“大健康”讲堂、科学健身论坛、健康服务产业化展览等活动，多元地将“体医融合”成果展示给普通民众，在引导居民维护自我健康的同时，切实提高社区体医健康服务的科学管理水平.

第四，对于社区居民特别是慢性病患者而言，在了解“体医融合”对健康重要性的基础上，可以有意识建立不同类型的“同伴支持互助小组”，形成“趣缘结构”下的组织认同感与集体荣誉感，进而在强身健体、社会交往、消遣娱乐、治疗疾病的锻炼动机下，有效增强参与者的锻炼满意度、饮食管理计划和运动管理行为等，并最终帮助小组成员习得健康促进的意识和行为.

3.3 搭建“体医融合”融入社区的服务平台

在“体医融合”资源缺乏共享的现实背景下，资金不足、供给错位、配套设施短缺、数字化服务不够等问题，已严重影响了社区健康服务、管理的质量和效率，为此，优化“体医融合”资源配置、搭建相关的服务平台已迫在眉睫.

第一，加大社区优质资源供给.在加大政府财政投入力度、扩宽多元融资渠道、夯实基础体育设施等的基础上[3]，积极鼓励商业化的运动康复中心、私人机构及非盈利性组织为社区医院提供相关资源支持，进而提高社区体医健康服务供给的可及性.

第二，构建社区居民健康信息平台.一是依托社区卫生服务中心和社区居委会，创建数字化的社区居民健康信息系统，实现对居民健康状况的系统化、精细化动态监测.二是通过诊疗和医学检测，建立社区居民的血压、血糖、血脂、静坐时间、体力活动情况、心理特征及疾病治疗史等数据，进而构建不同人群和疾病的运动处方库，为分层管理和评价居民健康提供科学的依据和指导.三是在做好信息保密措施的基础上，整合不同省市社区居民健康信息大数据平台，为居民的健康评估、健身锻炼、康复保健及医生临床诊断等提供充足的信息及模型支持.

第三，开发运动健身、运动康复、医疗干预等服务平台.首先，运动健身促进平台主要面向健康、亚健康人群，通过社区体育APP 的方式实现.居民根据APP 平台推送的服务，不仅可以学到相关的健身常识、锻炼方法、注意事项及医学知识等，还可以自主选择健身项目、运动场地、健身教练及运动伙伴等，在提高锻炼效率的同时，带动社区体育赛事、体育培训、体育旅游及体育社交等领域的融合发展[15].其次，运动康复促进平台和医疗服务干预平台主要针对患病人群特别是慢性疾病患者，通过分类管理与指导的方式来实现.其中，社会体育指导员和运动康复师针对症状较轻的慢性病患者，主要在社区卫生服务中心进行团体性辅导；全科医生、康复治疗师、健康管理师针对症状较重的慢性病患者，主要在专门的运动康复治疗室中单独进行饮食指导、心理疏导、躯体力量和关节恢复等方面的健康服务.

3.4 强化“体医融合”融入社区的人才队伍建设

在《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》的政策引导下，培养具备预防医学、体育科学、运动技能和素养的复合型应用人才，已成为落实“体医融合”工作的根本出发点.

第一，结合当前我国健康促进的需求特点，组织专家积极论证健康服务特色专业的人才培养目标、课程理念、内容、方式及教学实践体系等，积极探索医疗体育类、紧急自救与互救类、运动营养类、预防疾病类等的情景教学，为体医复合型专业人才队伍建设打好基础.

第二，对“体医融合”亟需的康复治疗师、运动处方师、健康管理师、物理治疗师等进行职业资格鉴定，在规范“持证上岗”门槛及标准的同时，强化这些专业人才的身份认同，调动其独立开设运动处方的主观能动性，进而不断强化职业证书的口碑，保证证书的实效性和市场竞争力.

第三，组织三级医院的医学专家及高校、科研机构或专业健身机构的运动专家，成立“体医融合”专家培训团队[16]，负责全科医生、社区医生、社会体育指导员、社会志愿者的培训工作，不断提升其体医关系认知、运动医学监督、健康评价及运动处方制定等能力.

第四，体育社会组织要在主动争取社会赞助的基础上，积极寻求与政府高效互动的路径，吸引不同专业背景的人才参与自组织的管理和服务中，在增强自身造血功能的同时，借助组织的“内驱力”促使高知人才“下沉”到社区并提供精准的健康服务.

第五，建立全科医生、主任医师及运动康复专家进驻社区制度，在实践中提升其专业水准和服务质量；同时，规范社会志愿者服务机制，通过情感、物质及晋升激励政策，鼓励既懂“体”又懂“医”的复合型专业人才从事社区体医健康服务工作，进而形成“以医务人员为主、运动专家为补充、社会志愿者为辅助”的多元化社区“体医融合”服务队伍，不断提升社区居民健康目标的实现程度.

4 结语

目前，我国“体医融合”融入社区的实践模式已取得了初步成效，但存在明显的区域非均衡性和空间集聚特征，尚处于理论探索阶段和局部示范建设阶段，远未形成稳定的体系和平台.未来，随着全民健身和全民健康的不断融合，应在制度保障、理念认知、服务平台、人才队伍建设等方面采取具体行动，以期扩大“体医融合”融入社区的应用范围及规模，进而助力“健康中国”建设，在运动促进健康实践中提高社区居民的健康管理意识、健康素养水平和健康预期寿命.