老年消化内镜诊疗患者衰弱风险调查及logistic回归分析*

陈晓莉 王淑珍 邢小丽

【提 要】 目的 老年消化内镜诊疗患者衰弱风险调查及影响因素研究。方法 采用整群抽样法选择海南医学院第二附属医院经结肠镜、胃镜、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术检查和治疗的患者367例为研究对象，通过问卷调查的方式获取老年消化内镜诊疗患者衰弱现状以及影响因素。结果 136例患者出现衰弱，衰弱发生率为37.06%，非衰弱组和衰弱组的年龄、受教育程度、日常生活能力、腹部手术史、合并症对比，差异具有统计学意义(P<0.05)；患者的年龄、受教育程度、日常生活能力、腹部手术史和合并症是老年消化内镜诊疗患者衰弱的影响因素。结论 衰弱对老年消化内镜诊疗患者具有较高的预后价值，可以作为临床决策的诊断工具，对于存在高脆弱性的患者可以采用个性化的诊疗方案，进行心理干预和加强运动锻炼，促进患者快速康复，延缓衰弱的进展。

随着我国人口老龄化的问题日益突出，老年人的健康问题已经成为我国面临的主要公共卫生问题[1]。消化系统疾病是老年人常见的疾病，在新诊断的结直肠癌患者中，每10万老年人发病247.6例，食管癌的发病率为23.3/10万，胃癌的发病率为40.8/10万[2]。老年人的胰腺和胆道疾病的发病率也在逐年增加，胆结石影响着近三分之一的70岁以上老年人[3]。这些疾病多数需经过结肠镜、胃镜、双气囊小肠镜、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以及胶囊内镜等消化内镜检查确诊或镜下治疗。由于老年人各脏器功能退化，内镜的诊断治疗风险较高，难度较大，有一定的特殊性，因此越来越受到消化病专家的重视。“衰弱”是目前老年医学研究的重点，可以用来衡量老年人生理的储备状态，涉及到多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、免疫系统和代谢的改变[4]。本研究旨在探讨消化内镜诊疗患者衰弱状况以及相关因素，为临床工作中对衰弱进行干预提供参考依据，同时降低消化内镜诊疗患者衰弱发生的风险，提高老年患者的生活质量。

资料和方法

1.一般资料

采用整群抽样法选取海南医学院第二附属医院作为抽样群体，选择于2016年3月至2020年5月经结肠镜、胃镜、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术检查和治疗的患者作为研究对象。样本量根据logistic回归分析一般要求，阳性例数是自变量个数的5～10倍，以《中国老年人衰弱状况及其影响因素分析》中我国老年人2015年衰弱发病率28.4%作为标准[5]，自变量以一般资料调查表的变量数13项作为计算基础，计算样本量应在228～457例。

纳入标准：年龄在60～85岁；患者临床资料完整；耐受结肠镜、胃镜、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术检查和治疗的患者。排除标准：伴有感染性疾病患者；肝肾功能障碍和心肺功能不全的患者；无法沟通和精神异常的患者；存在吞咽功能障碍的患者；阿尔茨海默病和难以耐受或无法配合结肠镜、胃镜和ERCP诊疗的患者。

2.调查工具

(1)患者临床资料获取

根据研究需要，收集老年消化内镜诊疗患者的一般资料情况，包括患者的性别、年龄、民族、职业、受教育程度、人均月总收入、婚姻状况、居住情况、支付方式、日常生活活动能力、治疗方式、腹部手术史和合并症。

(2)衰弱评估

采用Fried表型衰弱量表(frailty phenotype，FP)评估老年消化内镜诊疗患者的衰弱情况，该量表是由Fried等[6]在衰弱循环的模型中建立，用于评估老年人衰弱风险。已有Fried表型衰弱量表在社区老人衰弱筛查中的应用[7]，该量表由5个维度组成，包括体力活动降低、体质量降低、步速缓慢、握力降低和疲乏。上述5项指标中只要满足3项条件，就表明患者处于衰弱状态，小于3项的为衰弱前期，5项均不符合的为正常[8]。本研究把满足3项及以上条件的定义为衰弱组，小于3项及或均不符合的为非衰弱组。

3.调查方法

以海南医学院第二附属医院消化外科为调查研究基地，按照入院顺序选取符合本研究的样本量，进行患者一般资料和相关评估资料的收集，并告知每位患者此次调查的目的，患者知情同意后进行问卷调查。为了保证问卷的调查质量，调查人员进行统一培训，对于问卷填写和患者身体评估的注意事项进行一一讲解。问卷当天调查，当天收回，检查无逻辑错误、无漏项后进行统一编号，录入EpiData 3.1数据库，并进行一致性的检查，针对录入出现问题的项目，进行原始问卷核对并修改。

4.统计分析

结 果

1.老年消化内镜诊疗患者的一般资料

本研究纳入的老年消化内镜诊疗患者367例，其中男性194例(52.86%)，女性173例(47.14%)；平均年龄(73.19±6.37)岁；民族以汉族为主；其中农民占比较大，为31.06%；人均月收入2001～3000元的人数占比较高，为41.42%；婚姻状况中已婚人数占比较大，为60.76%；居住情况中，与配偶居住人数占比较高，为50.68%；支付方式以职工医疗保险支付形式为主，占比50.95%，具体见表1。

表1 患者的一般资料

续表1

2.老年消化内镜诊疗患者衰弱现状以及衰弱指标分布

本研究中231例患者为非衰弱，占比62.94%；136例患者出现衰弱，衰弱发生率为37.06%。具体衰弱指标分布情况为，体力活动降低12例(8.82%)，体质量降低69例(50.74%)，步速缓慢115例(84.56%)，握力降低124例(91.18%)，疲乏130例(95.59%)。

3.不同特征的老年消化内镜诊疗患者衰弱的单因素分析

单因素分析结果显示，非衰弱组和衰弱组的年龄、受教育程度、日常生活能力、腹部手术史、合并症对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同特征的老年消化内镜诊疗患者衰弱现状的单因素对比

续表2

4.老年消化内镜诊疗患者衰弱多因素分析

以患者衰弱状态为因变量(赋值：非衰弱=0，衰弱=1)，以年龄、受教育程度、日常生活能力、腹部手术史、合并症为自变量，结果表明，患者的年龄、受教育程度(文盲和小学、初中)、日常生活能力、腹部手术史和合并症(呼吸系疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤)是老年消化内镜诊疗患者衰弱风险的影响因素。见表3。

表3 老年消化内镜诊疗患者衰弱多因素分析结果

讨 论

随着我国老龄化进程的加快，人口老龄化已逐步成为我国需要面临的一项重大社会问题[9]。近年来，我国医疗条件不断改善，消化内镜的设备和诊疗技术也不断更新，老年患者接受消化内镜诊疗的机会也逐年增加。但由于老年患者在衰老过程中会出现机体和生理功能的改变，同时基础疾病频发，致使内镜的诊疗技术在老年患者中的应用相对复杂[10]，会对老年人的心理造成一定的压力。近年来，衰弱已经成为老年医学领域研究的热点之一，用来描述存在着累积性的多种健康问题，需要长期支持性服务以应对日常生活问题的老年人[11]。衰弱主要表现在生理储备下降、躯体功能降低，是多系统相互作用的结果[12]。衰弱能够加重老年患者的自理能力障碍，所以一定要针对性的制定预防和干预措施，改善衰弱风险相关的不良结局。

本研究共计纳入367例经结肠镜、胃镜和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术诊疗的患者，衰弱症状的发生率为37.06%，其中在衰弱指标分布中，疲乏的发生率最高，占95.59%，体力活动降低的发生率最低，为8.82%。关于衰弱发生率的报道较多，老年髓部骨折患者衰弱发生率为69%[13]，社区老年2型糖尿病患者的衰弱发生率为19.2%[14]，社区老年人衰弱患病率为10.1%[15]，而本研究的衰弱症状的发生率低于老年髓部骨折患者，但高于社区老年糖尿病患者和社区老年人的衰弱发生率，这可能是由于消化内镜诊疗本身存在一定的创伤性，但严重程度不高，因此有一定的概率导致患者衰弱。另外本研究通过对老年人消化内镜诊疗进行单因素和多因素分析，结果显示年龄、受教育程度(文盲和小学、初中)、日常生活能力、腹部手术史和合并症是老年消化内镜诊疗患者衰弱风险的主要影响因素。这可能因为随着年龄的增长，老年人的机体能力下降，容易导致各类慢性疾病的发生，如高血压、糖尿病、脑血管系统、呼吸系统等疾病，进而使得机体多个系统功能降低，稳态水平受损，应激水平也相应增加，进而发生衰弱[16]，这与方向阳等人的研究结果一致[17]。相关研究表明，患者的受教育程度越高，对疾病和治疗程度越了解，日常自我护理则越佳，因此发生衰弱的风险较低，反之，消化内镜诊疗后则极容易发生衰弱。腹部手术史也是衰弱的影响因素，结直肠切除术对肠道的治疗存在一定的影响，可能是由于肠粘连影响了肠道排空，导致肠道的清洁率降低。任何腹部手术都会造成肠系膜、大网膜或者肠壁的粘连，故两次以上腹部手术患者的上述情况更为严重，导致肠腔不同程度的狭窄，致使粪便潴留、肠道质量降低[18]，从而增加衰弱发生的风险。本研究表明，与非衰弱组相比，衰弱组的合并症数量更多，相关研究表明，患者每多合并一种慢性病，衰弱风险便升高1.63倍[19]。由于多器官功能的降低，各种疾病的易感性就会上升，而多种慢性疾病共存又是老年患者的普遍现象，因此各器官越容易发生功能性障碍，活动能力和依从性也相应的降低，增加了衰弱发生的风险。

综上所述，衰弱对老年消化内镜诊疗患者具有较高的预后价值，可以作为临床决策的诊断工具，对于存在高脆弱性的患者可以采用个性化的诊疗方案，进行心理干预和加强运动锻炼，促进患者快速康复，延缓衰弱的进展。