柴苓汤结合传统吞咽及神经肌肉电刺激疗法治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍的临床效果

张 旭 张莎莎 吕文良

1.浙江省湖州市第一人民医院神经内科，浙江湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民医院中医科，浙江湖州 313000；3.中国中医科学院广安门医院肝病科，北京 100053

缺血性脑卒中是一种因急性脑血管闭塞导致神经功能缺损的疾病，是神经科临床上最常见的病种，在传统中医学中称之为“中风病”。它极易引起肺部感染、下肢血栓、压疮等并发症，也容易遗留吞咽障碍、言语不清、偏瘫麻木等后遗症。吞咽障碍是缺血性脑卒中的常见症状，在脑卒中患者中的发生率为22%～65%[1-2]，其最主要的临床特点是不能将水和食物准确地从口腔下咽至胃，从而出现饮水呛咳和吞咽困难[3]。针对吞咽障碍的康复治疗，目前缺乏经大规模临床证据证实的特效方法，现阶段临床上仍以传统吞咽疗法结合神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）为主。笔者长期临床实践中，在上述治疗的基础上联用和解少阳、温化水湿的柴苓汤，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2020 年6 月于浙江省湖州市第一人民医院神经内科住院的缺血性脑卒中后吞咽障碍患者共100 例，均为首次发病。根据随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各50 例。对照组男27 例，女23 例；年龄39～79 岁，平均（65.2±7.9）岁。治疗组男26 例，女24 例；年龄37～80 岁，平均（64.3±8.7）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案获浙江省湖州市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

急性缺血性脑卒中的诊断标准：患者完善头颅CT 或MRI 检查，症状体征及影像学表现均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]的诊断标准。吞咽障碍的诊断标准：以《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）第一部分 评估篇》[5]为依据。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄20～80 岁；③本次发病前没有吞咽障碍及日常活动障碍；④洼田饮水试验评分3～5 分；⑤生命体征稳定，病情无波动；⑥能积极配合NMES 治疗及吞咽功能训练；⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在认知功能障碍，对于评估和治疗不能配合；②既往植入心脏金属支架或起搏器；③有食管占位或狭窄；④存在严重感染；⑤存在严重并发症（如急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾衰竭、消化道出血等）。

1.5 治疗方法

①基本治疗：两组患者均给予抗血小板、调脂稳定斑块、保护脑细胞、改善脑血供等急性缺血性脑卒中规范治疗，合并有高血压病、糖尿病等基础疾病者给予降压降糖等对症处理。②康复治疗：两组患者均给予传统吞咽治疗方案，包含基本吞咽功能训练、直接食物摄入训练。训练频次为每天1 次，每次30 min，每周训练5 d，共4 周。③NMES：采用美国DJO 集团生产的Vital Stim®Model 5900 治疗仪进行。脉冲电流设置：脉冲频率80 Hz，脉冲持续时间700 ms。刺激电极采用两对双极表面电极（Vital Stim®，adult sized，REF 59000），电极直径为2.1 cm。其中，舌骨上1 cm，颈中线左右旁开1 cm 处的两侧颏下区域放置一对电极；舌骨与甲状软骨之间中点，颈中线左右旁开1 cm处，放置另一对电极[6]。记录患者能够耐受的最大电流强度，取患者适宜且有吞咽动作的强度为最优刺激量进行治疗。两组患者均给予NMES 治疗，每天1 次，每次20 min，每周治疗5 d，共4 周。④中医治疗：治疗组在上述基础上加用中药汤剂柴苓汤口服或鼻饲。柴苓汤的配方组成：柴胡20 g，半夏、白术、茯苓、猪苓、泽泻各12 g，黄芩、人参、桂枝、生姜、大枣、甘草各9 g。煎煮方法：取上述药材1 剂，加清水500 ml 浸泡30 min。大火烧开，后以小火煎煮20 min，煎好后留取汤药200 ml，复煎再取200 ml，2 次药液混匀，早晚各服一半，共服用4 周。

1.6 观察指标

①治疗前后采用洼田饮水试验评价患者的吞咽功能[7]。评分越低的患者，吞咽功能越好。②采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）对治疗前后患者的神经功能损害进行评价[8]。评分越高提示患者神经功能损伤越严重。③治疗前后进行吞咽造影检查，以电视透视吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）判定患者的吞咽障碍程度[9-10]。得分越高吞咽功能障碍程度越轻。

1.7 疗效判定标准

参照《吞咽障碍评估与治疗》[11]评定疗效。临床疗效评价分为痊愈、显效、有效、无效。标准划分如下：痊愈，指患者无吞咽障碍，洼田饮水试验评分1 分；显效，指患者的吞咽功能障碍明显好转，洼田饮水试验评分为2 分；有效，指吞咽功能有改善，洼田饮水试验评分由4、5 分降为3 分，或较治疗前减少1 分；无效，指患者吞咽障碍无改善，洼田饮水试验评分无变化，甚至出现恶化或死亡。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能障碍疗效比较

治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者吞咽功能障碍疗效比较

2.2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分、NIHSS 评分及VFSS 评分比较

治疗前，两组洼田饮水试验评分、NIHSS 评分及VFSS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组洼田饮水试验评分、NIHSS 评分低于治疗前，VFSS 评分高于治疗前，且治疗组洼田饮水试验评分、NIHSS 评分低于对照组，VFSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分、NIHSS 评分及VFSS 评分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分、NIHSS 评分及VFSS 评分比较（分，）

注 NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；VFSS：电视透视吞咽功能检查

2.3 不良反应

本研究方案设计合理，进展顺利，医患配合良好。在整个治疗过程中，无患者退出本研究，未发生明显不良反应。

3 讨论

缺血性脑卒中发病率高，引起的吞咽功能障碍在临床上十分常见[12-13]，直接导致患者饮水摄食障碍，极易发生吸入性肺炎、排痰困难、气道阻塞、低氧血症、营养状况恶化等不良结果，严重者出现窒息可以直接造成患者死亡[14-15]。脑卒中后吞咽功能障碍对患者的长期生活质量有巨大影响[16-17]。

在临床工作中，神经科和康复科医师对脑卒中后吞咽障碍患者的康复治疗都感到颇为棘手。当前国内外相关康复疗法种类繁多，但疗效并不确切，尚缺乏有力证据支持[18]。临床常用的传统吞咽治疗方案有两大类，包括基本吞咽功能训练和直接食物摄入训练[19]。NMES 是当前最流行的康复治疗手段，借助低频电流，对保留完整功能的下运动神经元进行局部电刺激，使相关肌肉收缩，重塑神经肌肉的功能，是一种安全有效的实用技术[20-22]。此外，少部分患者在传统吞咽治疗的基础上，采用针灸及电针、导管球囊扩张、间歇经口置管摄食等手段，但应用范围有限[23-26]。

中医学认为咽喉有行呼吸、司饮食、发声音的功能，是经脉循行的要冲，人体内十二经脉均直接或间接循行交会于咽喉。由此可知，咽喉外达肌表，内连脏腑，居于半表半里，在六经辨证中应少阳之病位，故咽喉病宜从少阳辨证论治[27]。吞咽障碍的患者临床常见口含痰液、嘴角流涎、饮水呛咳、进食困难等症状，舌诊多表现为苔厚腻，舌胖大，舌边常见齿痕，舌面水滑甚至痰涎伸舌欲滴，脉诊以滑脉为主，此为水湿潴留或痰湿积聚的表现，辨证多属气机不畅，水湿为患，治法以疏肝理气、渗利水湿为主[28]。

柴苓汤出自《丹溪心法附余》卷一，原书中记载此方具有分利阴阳、和解表里之功效，实由《伤寒论》中小柴胡汤与五苓散合方而成。小柴胡汤由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣共7 味药组成，主治少阳病证，病位在半表半里，治疗以和解少阳为主，能疏解表里之邪气；五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝共5 味药成方，主治膀胱经气化不利导致的蓄水证。此方善于利水渗湿、温阳化气，亦能够渗利中焦脾胃湿邪。由此可知，柴苓汤对于邪在半表半里且兼有水湿痰湿的患者尤为适宜。脑卒中后吞咽障碍患者的病位在咽喉，属半表半里，宜从少阳辨证；临证常见水湿痰湿潴留的表现，依此证候特点临床选用柴苓汤治疗，师古而不泥古，既能与柴苓汤的辨证要义相契合，又能拓展柴苓汤的临床应用范围。本课题在传统吞咽治疗和NMES 的基础上，选用柴苓汤治疗缺血性脑卒中合并吞咽障碍的患者，能够直达少阳病所，具有和解少阳、理气化湿之功效，诚属古方新用，国内外鲜见相关文献报道。

本研究结果显示，对照组采用临床常规的治疗方案，在脑卒中后吞咽障碍的康复治疗中有一定疗效。治疗组加用柴苓汤后，效果更加显著。患者洼田饮水试验评分、NIHSS 评分及VFSS 评分均提示吞咽功能的恢复明显优于对照组，总有效率也显著提升。综上所述，柴苓汤在缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的康复治疗中具有独特优势，能显著提高临床疗效。

笔者认为，传统医学延续数千年，拥有强大的生命力，当今时代仍然需要谦虚学习并深入挖掘。合并吞咽障碍的脑卒中患者是一个庞大的群体，至今仍缺乏改善吞咽功能的特效手段。在整个康复治疗过程中，临床医师需要将传统医学与现代技术结合起来，充分发挥各自的特点和优势，追求最佳的康复效果。笔者经过长期的经验总结，在临床常规康复治疗方案的基础上，创新性地遴选出传统名方柴苓汤协同治疗脑卒中后吞咽障碍，经证实可以有效促进患者吞咽功能的修复，有良好的治疗效果，而且此方剂药性平和，适用性广，安全性高，未见明显毒副作用，患者易接受，能配合，值得在临床上推广应用，并进行长期疗效观察。