急性动脉闭塞致横纹肌溶解综合征的临床特征分析

宋强，高楚淇，杨睿博，胡志，张曈欣，杨林，强薇

横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是指多种病因造成的横纹肌细胞崩解破坏，导致肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）等细胞成分入血，造成人体内环境紊乱甚至急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、多器官功能障碍的一组临床综合征［1］。本研究组前期研究发现，RM病因分布具有年龄特异性，对于青年及中年患者，运动为最常见的病因；而对于65岁以上患者，急性动脉闭塞是最常见的病因［2］。目前国内外相关研究多为运动损伤、感染、药物等所致RM［1-2］，而少见急性动脉闭塞致RM的相关报道。本研究回顾性分析西安交通大学第一附属医院收治的17例急性动脉闭塞致RM患者的临床特征及诊治经过，以期为RM的临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年6月至2019年3月西安交通大学第一附属医院收治的急性动脉闭塞致RM患者17例为研究对象。纳入标准：出院诊断中包含“横纹肌溶解”或“横纹肌溶解综合征”的住院患者，且病因为急性动脉闭塞。排除标准：（1）病历资料不全者；（2）转归不明确者。

1.2 诊断标准

1.2.1 急性动脉闭塞 急性动脉闭塞严重程度的评估参照卢瑟福急性肢体缺血分级系统［3］，Ⅰ级：肢体可自由活动，没有受到威胁，没有神经功能缺失，可闻及多普勒血流信号；Ⅱ级：肢体受到威胁，表现为神经功能缺失，受累肢体多普勒血流信号减少或缺失，其又可分为两个亚组，即ⅡA级（表现为轻度感觉丧失）和ⅡB级（运动和感觉功能完全丧失）；Ⅲ级：不可逆的缺血性神经功能缺失。

1.2.2 RM （1）CK高于参考范围上限值的5倍［4-6］；（2）排除心肌损伤及脑血管意外所致CK及MYO升高。

1.2.3 AKI 48 h内血清肌酐（creatinine，Cr）≥26.5 μmol/L或较基线增长≥50%和/或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1达6 h［7］。

1.2.4 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 机体遭受严重感染、创伤、手术、休克、重症胰腺炎等损伤24 h后同时或序贯出现2个或以上器官功能障碍则诊断为MODS［8］。

1.3 资料收集 收集患者基线资料（包括性别、年龄、主诉、起病至就诊时间、血管闭塞原因、闭塞血管部位、感染情况、钙通道拮抗剂使用情况及类型、调脂药使用情况及类型）、临床表现（包括急性动脉闭塞严重程度、持续性疼痛、患侧肢体苍白、无脉、感觉异常、运动障碍、肌肉疼痛、肌无力、茶色尿情况）、实验室检查指标〔包括CK、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、羟丁酸脱氢酶（hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、血钾、胱抑素C〕、治疗情况〔包括手术方式，二次手术情况，补液、碱化尿液治疗情况，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）情况〕、并发症（包括再灌注损伤、AKI、MODS）发生情况、转归（包括治愈、截肢、死亡）。

2 结果

2.1 基线资料 17例患者中，男8例，女9例；年龄48～81岁，平均（67.4±9.9）岁；主诉：肢体疼痛14例（82.4%），肢体乏困1例（5.9%），肢体麻木、发凉1例（5.9%），肢体跛行1例（5.9%）；上肢受累3例（17.6%），下肢受累14例（82.4%）（其中左下肢受累7例、右下肢受累6例、双下肢受累1例）；起病至就诊时间为7 h～10 d，平均（4.5±3.3）d；血管闭塞原因：下肢动脉硬化闭塞症合并急性血栓形成4例（23.5%），心房颤动栓塞13例（76.5%）；闭塞血管部位：腹主动脉7例（41.2%），股动脉4例（23.5%），腘动脉3例（17.6%），上肢动脉3例（17.6%）；8例（47.1%）患者存在感染；5例（29.4%）患者使用钙通道拮抗剂（硝苯地平3例、非洛地平1例、氨氯地平1例）；11例（64.7%）患者使用调脂药（阿托伐他汀6例、氟伐他汀4例、瑞舒伐他汀1例），见表1。

表1 17例急性动脉闭塞致RM患者的基线资料Table 1 Baseline data of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

2.2 临床表现 17例患者急性动脉闭塞严重程度：Ⅰ级2例（11.8%）、ⅡA级6例（35.3%）、ⅡB级9例（52.9%）；出现持续性疼痛、肌肉疼痛17例（100.0%），患侧肢体苍白和感觉异常15例（88.2%），无脉13例（76.5%），肌无力4例（23.5%），无一例患者出现运动障碍和茶色尿，见表2。

表2 17例急性动脉闭塞致RM患者的临床表现Table 2 Clinical manifestations of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

2.3 实验室检查指标 17例患者中，CK均升高，CK-MB升高13例（76.5%），AST升高14例（82.4%），ALT升高12例（70.6%），LDH升高12例（70.6%），HBDH升高13例（76.5%）；有5例（29.4%）患者检测了MYO，其中MYO升高4例；血钾升高1例（5.9%）、降低1例（5.9%）；胱抑素C升高5例（29.4%），见表3。

表3 17例急性动脉闭塞致RM患者的实验室检查指标Table 3 Laboratory examination indexes of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

2.4 治疗情况、并发症发生情况、转归 治疗情况：17例患者均进行了置管溶栓术，其中1例患者由于血管严重狭窄而接受二次手术，进行球囊扩张+支架植入术；16例患者接受了补液、碱化尿液治疗；3例患者进行了CRRT。并发症发生情况：6例患者发生了再灌注损伤；2例患者发生了AKI；2例患者发生了MODS。转归：11例患者治愈；4例患者因手术效果不佳行截肢术；2例患者由于起病时间较长、合并感染或全身状况差及溶栓强度受限建议截肢保命，签字拒绝相应治疗后因MODS死亡，见表4。

表4 17例急性动脉闭塞致RM患者的治疗情况、并发症发生情况、转归Table 4 Treatment，complications and prognosis of 17 patients with RM caused by acute arterial occlusion

3 讨论

既往对于急性动脉闭塞导致RM报道较少，因此本研究进一步分析急性动脉闭塞致RM患者的临床特征，以期提高临床对该病的警惕性，进而改善患者预后。

从病因学角度来看，本研究17例患者中，4例血管闭塞原因为下肢动脉硬化闭塞症合并急性血栓形成，13例血管闭塞原因为心房颤动栓塞，提示急性动脉闭塞致RM的病因多为心房颤动引起的动脉栓塞。急性动脉闭塞属于血管外科急症，最常见于心源性栓子（尤其心房颤动）引起的动脉栓塞，其他心源性栓子来源包括瓣膜疾病、心肌梗死后室壁血栓形成、心脏和主动脉赘生物及反常栓子等。血栓形成作为另一动脉栓塞的主要原因，常见于动脉粥样硬化、血液高凝状态等。由于急性动脉闭塞致RM主要由于骨骼肌缺血缺氧、细胞结构破坏所致，而血栓形成历时较长，部分患者建立了侧支循环，故血栓形成相关RM相对少见。本研究结果还显示，17例患者中有8例患者存在感染，提示感染可能在RM的发生、发展中发挥重要作用。本研究结果亦显示，17例患者中有11例使用调脂药，提示调脂药亦有可能参与RM的发生、进展。他汀类调脂药在高浓度时可同时抑制骨骼肌内胆固醇的合成，导致肌细胞功能异常［9］；还会引发线粒体功能障碍、细胞凋亡或自噬进程而造成肌肉损伤。此外，研究显示，动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者常因合并高血压而口服钙通道拮抗剂，而钙通道拮抗剂会增加他汀类药物的血药浓度，进而增加RM风险［10］，临床应提高警惕。

从诊断角度来看，结合本研究组前期研究结果［2］，相较于其他病因致RM，急性动脉闭塞致RM更容易被漏诊。究其原因，急性动脉闭塞致RM患者的主要表现为“5P”，即疼痛、无脉、苍白、感觉异常和瘫痪，而RM的经典表现为肌无力、肌痛及茶色尿。因此，为了排查RM，对于主诉为疼痛、肌无力的急性肢体缺血患者，应询问尿色，同时应进一步完善心肌酶、MYO等的检测。需要注意的是，多数患者CK升高的同时合并CK-MB升高，需与心肌损伤进行鉴别。而ALT、AST升高既可见于肝功能损伤，亦可见于肌损伤，在临床诊疗中亦需要甄别。

从治疗角度来看，急性动脉闭塞致RM的治疗与其他病因导致的RM类似，主要针对病因及RM本身进行治疗。不同组织对缺血的耐受程度不同，动脉完全闭塞后神经、肌肉、皮肤发生不可逆损伤的时间依次为4～6 h、6～8 h及8～12 h［11］。因此从急性肢体缺血角度来看，及早开通动脉并恢复血供是急性动脉闭塞致RM治疗的关键。而本研究17例患者的起病至就诊时间为7 h～10 d，与既往研究结果［6］一致，提示多数患者就医仍不及时。另外，需要注意的是，急性动脉栓塞术后的再灌注损伤是造成骨筋膜室综合征的常见原因，而骨筋膜室综合征本身极易引发RM及AKI［12］。此外，对于急性动脉闭塞致RM患者，治疗的重点是开通血管，而针对急性动脉血栓形成致RM患者，还应通过开放手术或介入治疗来治疗血管基础病变。针对RM的治疗主要包括补液利尿、碱化尿液等，但须警惕大量补液可能加重肌肉肿胀程度，增加骨筋膜室综合征的发生风险。对于下肢肌张力高、CK明显升高、坏死风险高的患者，应及时行下肢深筋膜切开减压术或行负压吸引术以预防骨筋膜室综合征［13］。此外，由于急性动脉闭塞致RM多见于65岁以上老年人，需结合患者心功能来确定补液量及速度以免诱发急性左心衰竭。AKI是RM常见的致死性并发症，对于并发AKI的RM患者，CRRT是首选的血液净化方式［14］。同时，CRRT还有助于在补液过程中维持水及电解质平衡及清除感染患者血液中细菌、毒素。此外，RM尚可导致MODS甚至死亡，对于肢体血供难以恢复或伴有严重感染的患者，必要时应截肢以保全生命［3］。

综上所述，急性动脉闭塞致RM多见于65岁以上人群，其血管闭塞原因多为心房颤动栓塞，由于临床表现不典型易被漏诊，且多数患者就医不及时；除手术治疗外，应针对RM施治，必要时启用CRRT；对于肢体血供难以恢复或伴有严重感染的患者，必要时应截肢以保全生命。但本研究为单中心、回顾性研究，且样本量小，需要更大样本量的多中心研究来进一步验证本研究结论。

作者贡献：强薇进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；胡志、杨林进行研究的实施与可行性分析，并进行结果的分析与解释；宋强、高楚淇、杨睿博进行数据收集、整理；宋强撰写论文；宋强、高楚淇、张曈欣进行论文的修订。

本文无利益冲突。