老年患者ICU后综合征早期症状特征及影响因素分析

张 芳，江智霞，袁晓丽，何曼曼，张习莹，向黔灵，李 元

(1.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 护理部，贵州 遵义 563099)

随着人口老龄化的发展，老年群体各系统功能衰退出现急、危、重等疾病的发生率随年龄的增长而增加，导致老年患者占ICU住院病人的比例也逐渐增大[1]。尽管不同国家和ICU的老年患者比例差异不同,但调查发生老年人占所有危重病人的比例超过了50%[2]。随着重症医学的发展、先进医疗设备的技术的应用，重症监护室老年患者的死亡率降低，转出率升高[3]。而老年患者转出ICU后，受机体功能缺陷及ICU相关治疗因素的影响，导致患者转出ICU后在生理、心理和认知等方面新出现或加重的障碍，称为ICU后综合征(Post- intensive care syndrome,PICS)[4]。国外研究[5]指出老年ICU幸存者PICS的患病率较高，50%～70%存在至少1种与PICS相关的障碍。已有研究发现，认知功能障碍的发生率近80%[6]。PICS严重影响老年患者后期的康复及后期生活质量[7]。故本研究通过分析老年患者转出ICU后早期生理、心理和认知3个方面的症状特征，旨在了解老年患者转出ICU后功能障碍特点，为后期制定针对性康复治疗和护理干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2019年8月至2020年9月选取贵州省某三级甲等医院综合ICU住院老年患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁(《根据中国健康老年人标准》划分)[8]；②首次接受ICU治疗且入住ICU时间≥24 h；③患者接受ICU治疗好转转科、转院、康复出院的患者；④患者及家属知情同意。排除标准：①精神心理疾病史、慢性痴呆病史或智力低下；②入住ICU前存在明显身体残疾，生活完全不能自理者；③放弃治疗、癌症终末期者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查 由研究者根据文献回顾，咨询相关专家并自行设计调查问卷，包括患者的人口社会学资料(性别、年龄、婚姻状况、文化程度、吸烟/饮酒史、职业、文化程度、既往疾病史等)，疾病相关资料(如入ICU诊断、急性生理与慢性健康评分、住ICU时长、有无机械通气及时长、有无出现谵妄、有无约束、总住院时长等)。

1.2.2 ICU后综合征相关评估量表 目前临床上没有统一的PICS诊断工具，而是通过评估是否存在认知、心理、生理方面的障碍进行诊断。若存在以上任意一方面的障碍即判断为发生PICS，评估量表：(1)认知方面：简易精神状态量表(Mini-mental state examination,MMSE)，是由 Folstein 等[9]于1975年编制，目前是国际上使用最普遍的认知功能筛查工具。包含5个维度：定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力。该量表的敏感度为80%～90%，特异度为70%～80%，重测信度为0.8～0.99。(2)心理方面：焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)，是目前用于测量焦虑和抑郁最常用的工具[10]。量表共包含14个条目，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑；量表在识别焦虑和抑郁症状的敏感度分别为73.89%和77.66%，特异度分别为0.76和0.79。事件影响量表-修订版(Impact of events scale-revised，IES-R)[11]，该量表用于评估创伤性事件所造成的主观痛苦，包括闯入性思维症状、回避症状、高度唤醒症状3个分量表，共22个条目，3个分量表的重测信度分别为0.57、0.51和0.59。(3)生理方面：Barthel指数(Barthel index,BI)评定量表，是世界上公认的最为常用的评估日常生活活动能力(ADL)的量表[12]。该量表主要评定进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便等共10项内容，量表内部一致信度:Cronbach’s α值为0.916,效度为0.854。匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[13]，包括19个自评和5个他评条目来评估睡眠质量。国内学者对该量表进行信度和效度检验，其灵敏性和特异性分别为98.3%和90.2%。疲劳评定量表(Fatigue assessment instrument,FAI)[14]，主要对转出 ICU 患者的日常活动疲惫状态进行评估。量表各因子的Cronbach’s α系数为0.772～0.908，具有良好的可靠性。

1.2.3 资料收集 由两名经过统一培训的研究人员进行资料收集。患者的一般资料和疾病相关资料由研究人员通过查阅电子病例后由研究人员填写。患者转出ICU后1个月，由研究人员通过门诊、家访随访(部分患者电话、随访)评估患者相关症状。

2 结果

2.1 一般资料 通过对收集数据的整理，纳入112例，死亡0例，失访1例，最终共纳入103例。年龄(60～84)岁，平均年龄(69.86±5.74)岁。详见表1。

表1 研究对象一般资料比较(n=103)

2.2 病因构成 103例老年患者中，消化系统疾病的患者46例(44.66%)，如上消化道出血，其次为其他疾病17例(16.50%)，如异物嵌顿以及呼吸系统疾病16例(15.53%)，如慢性呼吸衰竭、重症肺炎等(见表2)。

表2 ICU转出老年患者病因构成(n=103)

2.3 患者PICS各症状的发生情况 103例老年患者中，78例发生ICU后综合征，发生比率为75.73%。78例患者中，33例同时出现2种功能障碍，43例同时出现3种及以上的功能障碍。各症状的发生比率见表3。

表3 患者PICS各症状的发生情况(n=103)

2.4 影响老年患者PICS发生的单因素分析 纳入患者的一般资料及疾病相关资料，单因素分析结果显示，发生组和未发生组在吸烟/酗酒、机械通气时长、是否发生谵妄及ICU住院时长方面差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 影响老年患者发生PICS的单因素分析

2.5 影响老年患者发生PICS的多因素分析 将单因素分析结果有意义的变量纳入二分类非条件Logistic回归模型，Logistic 回归分析结果显示，吸烟/酗酒、机械通气时长、ICU住院时长是PICS发生的危险因素(P<0.05，见表5)。

表5 影响PICS发生的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 ICU转出老年患者PICS的症状特征 本研究纳入103例ICU转出老年患者中，78例患者发生PICS，发生率为75.73%，高于国内周萌等[15]研究中53.6%的发病率，与国外Locke等[16]研究报道一致。在78例患者中，有33例同时出现2种功能障碍，占比42.31%；43例同时出现3种及以上的功能障碍，占比55.12%。认知方面，认知障碍的发生率为59.22%，远高于国内邵聪等[17]研究报道35.86%。分析可能原因为本研究对象为老年患者，老年人群由于衰老过程中身体各系统功能受损,其中中枢神经系统是受影响最大的系统之一，导致老年患者自身存在较高的认知障碍的风险，且随年龄的增加而增加[18]，加之ICU期间各种治疗因素的影响，如镇静剂的使用、长时间机械通气、约束等，老年患者的认知受损也更加严重。另外，老年患者病因复杂，随着病程进展，患者可同时出现多系统疾病，加重原有疾病对身体的负担，转出ICU后各机能严重衰退，增加了患认知障碍的风险。

心理方面，焦虑发生率为12.62%，抑郁发生率为18.45%，此研究结果低于国内李宝宝[19]研究中报道的41%和43%的发生率。分析可能原因为研究对象不同，李宝宝[19]研究中针对成人患者，成人心理障碍发生率较高；另外，受以往观念的影响，认为生理老化、罹病是老年“常态”，是客观自然规律，这种“必然性衰退”观念随年龄增长在老年群体中视为自然过程[20]，因此在患病后对其心理造成的影响较低，且随着时间推移，焦虑、抑郁症状也会减轻[14]。另外本研究发现PTSD的发生则相对偏少(6.80%)，可能原因为PTSD的发生与年龄、性别有关，ICU转出年轻、女性患者更容易患PTSD[21]，而本研究男性老年患者较多，且样本量小，故具体有待进一步大样本的研究。

生理方面，疲劳发生率最高(62.14%)，高于Wintermann等[22]研究结果。可能原因为本研究随访时间点为转出ICU后1个月，患者短期身体功能尚未恢复，加之老年患者机体功能下降，存在多种基础疾病，而在ICU期间各种侵入性操作，也增加患者机体消耗，因此早期容易产生疲劳、虚弱感。患者日常生活自理能力障碍的发生率为46.60%，尤其在患者转出ICU后早期,原因可能为相当大比例的老年患者在转出ICU后存在明显残疾[23]，再加上肌肉萎缩、肌力下降等，故对患者的自理能力造成很大影响。睡眠障碍的发生率也较高(49.51%)，老年患者自身有较高的睡眠障碍患病率，表现为睡眠潜伏期长、醒觉次数多、睡眠效率低[24]，而在ICU住院期间，受环境影响，如监护仪器的使用、噪音、灯光，频繁的护理操作如翻身等，睡眠被剥夺、睡眠规律被打乱，加之转出ICU后受疾病的影响，因此睡眠质量并不高。

3.2 不同人口学特征、疾病特征的老年患者PICS发生存在差异 Logistic 回归分析结果显示，吸烟/酗酒是老年患者发生PICS的危险因素。长期吸烟影响老年患者的肺功能，影响其生活自理能力，如活动耐力下降、疲劳等；另外吸烟也是冠心病、慢性心力衰竭等疾病的危险因素[25]，也可加重共病对身体康复的影响。酗酒是认知障碍的危险因素，长期饮酒会对患者的神经系统造成不同程度的影响，可导致老年人出现认知功能下降和痴呆[26]。长期、大量饮酒，加上ICU治疗环境的刺激，更容易出现认知功能障碍。另外，患者机械通气时间越长，PICS的发生率也越高。机械通气通常需要气管插管或气管切开，引起患者不适，造成患者产生恐惧、躁动等情绪，导致早期心理障碍；机械通气危害包括肺损伤、呼吸机相关性肺炎等，增加ICU住院时间，且研究发现[27]，与没有进行机械通气的ICU老年幸存者相比，机械通气幸存者的基线活动能力和日常生活能力较低，严重影响患者转出后的生活质量及存活率。

此外，本研究结果还显示，ICU住院时间长的老年患者发生PICS的风险更高。分析原因为机械通气时间延长、深度镇静，以及疾病严重程度等，机体消耗大，导致ICU住院时间延长，同时长期卧床会增加ICU获得性衰弱(ICU-AW)的发生风险，影响老年患者生理功能的恢复，导致患者出院后生活自理能力下降、虚弱等，甚至对死亡率有重要影响[28]。而长时间与家人分开，缺少交流，增加孤独感和对ICU的恐惧感，也会对心理造成影响。

因此，鉴于以上因素，建议在ICU住院期间，对于使用机械通气的老年患者，应早期进行呼吸功能锻炼，早脱机，以减少相关并发症的发生，在进行侵入性操作时应尽量轻柔，避免频繁操作，若患者出现不适，应立即停止操作，并详细解释、安抚患者，减少不良情绪的发生。尽量避免约束；对于无严重禁忌症的老年患者，在医护人员评估后，鼓励其进行早期康复锻炼，最好能进行离床锻炼，促进患者身体机能的恢复。ICU老年患者最好有家属陪伴，或增加家属探视时间，帮助提高患者对抗疾病的信心，同时，老年患者在ICU期间及转出ICU时，医护人员应对患者及家属进行健康宣教，告知吸烟、酗酒对身体康复的影响，督促患者戒烟、戒酒，养成良好生活习惯。

综上所述，本研究中导致老年患者发生PICS的危险因素包括吸烟/酗酒、机械通气时长及ICU住院时间长。未来仍需要样本量更大、多中心研究来探究老年患者发生PICS的危险因素。医护人员应提高对老年患者的重视，在ICU住院期间进行早期干预，提高老年患者出院后生活质量及存活率。