检验医学教学查房的形式探索与思考

乔蕊,苏扬,郭弯弯,张捷

(北京大学第三医院检验科，北京 100191)

教学查房是临床医学教学的传统教学手段——“是指在临床教师的组织下，以住院医师为主，采取师生互动形式，以真实的临床病例为教学内容，以临床诊治能力和临床思维能力培养为目标的教学活动”[1]。2017年由中国医师协会住院医师规范化培训教学查房规范专家论证组和毕业后医学教育部数字培训中心联合发表的《住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿)》中，对教学查房的目的、组织安排、任课教师的要求、教学查房的准备和实施做出了系统的表述。为了保证和提升住院医师规范化培训的质量，开展高质量教学查房是住院医师培训基地和带教老师的重要任务。

检验医学的住院医师规范培训在国内已开展近20多年，但由于检验医师和临床医师的工作内容和形式具有较大差异，所以检验医学的教学查房内容和形式一直存在很多困难和争议。探索具有检验医学特色的教学查房模式，提升检验医师的临床思维和诊治能力，是目前检验医学住院医师规范培训改革的重要内容。

1 检验医学住院医师与临床医学住院医师工作内容差异

为了探索适合检验医学住院医师规范化培养特点的教学查房内容和形式，首先应明确检验医师在能力培养要求和工作内容上与临床医师有什么相同点和不同点。中国检验医师的培养起步较晚，规范化培训仍处于改进中，为了前瞻性和深入地讨论检验医师与临床医师能力培养的差异，可以先借鉴较为成熟的美国检验医师培养的能力要求和工作内容。

分析美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)对住院医师培养方案的总体规定[2]、ACGME对临床病理学(clinical pathology，国内称为检验医学)培养临床病理医师(clinical pathologist，CP，国内称为检验医师)的能力要求[3]，以及中国检验医师的培养目标[4]，检验医师与临床医师工作内容的差异主要有以下3个方面：

(1)检验医师应参与患者的临床诊治，但不直接接诊患者。检验医师需要通过与临床医生沟通、阅读病案等方式获取患者临床资料。

(2)检验医师通过整合患者临床信息和实验室检测结果参与患者诊治，尤其是异常和极端试验结果的解释对患者的诊治具有重要价值。例如，患者凝血酶原时间(prothrombin time, PT)及活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time，APTT)延长、纤维蛋白原减低、d-dimmer增高，可能怀疑弥散性血管内凝血；但是如果患者血小板不减低，或d-dimer增高程度与纤维蛋白原的减低程度不匹配，那么就特别需要检验专家解释和分析这种违背常规认知的极端检测结果。检验医学专家需要结合患者的具体临床情况、准确判断患者是弥散性血管内凝血，还是原发性纤溶亢进，或者是多种危急状况的叠加，这对患者后续的治疗方案具有关键作用。

(3)检验医师需要通过多学科诊疗模式(multi-disciplinary team, MDT)实施对患者的诊治。MDT是指来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家，一起针对患者某器官或系统疾病进行讨论，形成针对该患者的诊断治疗决议，并由MDT相应学科成员执行[5]。检验医师一般不直接接诊患者，也不直接给患者下医嘱。检验医师通过整合患者临床信息和实验室检测结果提出的诊治意见，必须由患者的临床医师实施，所以参与MDT团队是检验医师对患者实施诊治的必要方式。例如，冠心病患者置入支架后需要抗血小板治疗，而如果患者同时患有真性红细胞增多症(患者血小板计数通常比健康人高2到3倍)，那么其抗血小板治疗就存在特殊困难。这时就需要检验医师提供个体化治疗监测方案和结果解读，从而实现对患者的个体化治疗，提高治疗的有效性和安全性。

2 检验医学住院医师规范化培训教学查房的形式探索

根据《住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿)》的要求，教学查房准备主要包括：病例选择、住院医师的准备和教师的准备。这也是决定教学查房治疗的关键内容。在上文明确了检验医学住院医师与临床医学住院医师工作内容的差异后，检验医学的教学查房的难点其实主要是“病例选择”。教学查房的候选病例至少必须是住院医师或其上级医师直接参与诊治的病例。所以根据检验医师参与患者诊治的途径，教学查房病例的来源可能主要有以下3种途径：

2.1检验医师主动提供了报告解释的病例 检验医师为患者主动提供报告解释，是指不需要临床医生提出需求，在检测结果从实验室发出前，检验医师就主动过滤选择需要提供报告解释的患者，主动提供诊治建议[6]。美国Cleveland诊所一直采用这样的方式。上午，CP一般在办公室接收实验室过滤出来的、需要检验医师提供解释和临床诊治意见的异常报告。CP会根据检测结果通过电子病历系统采集患者的临床信息，将临床信息与检测结果整合分析，撰写初步的报告解释和诊治建议。下午，CP的上级医师会审阅签发CP的初稿。在审阅签发的过程中上级医师会点评修改，这样的工作方式类似于临床住院医师的常规查房。上级医师通过对各案例的审核，可以过滤出较为典型的病例作为教学查房的候选病例。

2.2检验医师被动提供了报告解释的病例 检验医师被动提供报告解释，最典型的方式是临床医生可以像申请其他临床科室会诊一样申请检验科医师会诊，检验科医师可单独应答会诊、提供诊治意见，这是一种被动解释报告的服务，其优点是会诊意见可直接呈现在患者病案的会诊单中，其内容仅医师可见[7]。通过这种方式也可以收集、获取检验科医生参与了诊治且发挥了重要作用的案例用于教学查房。

2.3检验医师参加MDT实施诊治的病例 现代医学越来越重视疾病治疗应以“人”为中心综合决定诊治计划，而不是以器官或学科片面的实施治疗，所以近年MDT得以迅速发展。MDT团队通常由固定的多个学科组成，针对相对固定的一类疾病商讨诊疗策略。MDT服务的病例通常具有一定难度，对各专业学科医师的能力提升有重要价值，所以检验医师应积极参与MDT，通过MDT提出本专业的诊治意见，再通过相应学科的临床医师来执行。通过这种方式也可以获取优质的检验医学教学查房候选病例。

在确定了适合进行检验医学教学查房的病例后，后续教学查房要求的住院医师准备和教师准备与临床医学的教学查房基本相同。

3 检验医学住院医师规范化培训教学查房举例示范

3.1查房准备 选择临床医生邀请检验科医生会诊(即检验科医生被动提供报告解释服务)的1例出血性疾病患者为本次的查房病例。

该患者在血液科就诊，自幼易发生出血，但常规实验室筛查结果却无明显阳性发现。在这样的情况下，临床医生邀请检验科介入协助诊断。检验科医师在患者临床表现和现有实验室检测结果基础上通过追加一系列有内在逻辑的实验室检测项目和结果解释，迅速确定该患者是一种遗传性血小板功能缺陷导致的出血性疾病——血小板无力症。在诊治过程中，在上级医师的带领和指导下，检验科某住院医师亲身经历了患者诊治过程，对其学习出血性疾病的实验室诊断是一次很好的机会。由于本例患者实验室检测结果完整，体现了检测项目选择和解释对患者诊治的重要价值，所以进行教学查房，将非常有助于其他检验科住院医师学习血小板无力症和出血性疾病的实验室诊断路径。

3.2住院医师汇报病例 以下是本次教学查房患者的病历摘要：患者女性，34岁，主因 “间断皮肤紫癜20余年，加重2周”就诊。患者诉自幼无明显诱因的情况下，皮肤即易发生青紫；月经来潮后，月经量一直多，未接受过特殊治疗。2周前无明显诱因再次出现全身多处紫癜。既往：2012年在本院行取卵术，术后出现阴道持续出血；2016年行剖宫产，术后阴道持续出血两个月。体格检查：全身可见多处散在紫癜，心肺查体未见明显异常，肝脾未触及肿大。实验室检查：血细胞计数未见明显异常(Hb 135 g/L，PLT 284×109/L)，血小板形态正常，大小均一。肝肾功能和免疫球蛋白检测未见异常。凝血常规检测(PT、APTT、TT、Fib，D-dimer)未见异常。血栓弹力图检测显示MA值显著减低。

根据患者临床表现和现有实验室结果，追加以下检测结果：血管性血友病因子(vWF)的抗原和活性检测均未见异常。血小板聚集试验显示多种诱导剂(ADP、花生四烯酸、胶原)诱导的血小板聚集程度均显著减低。流式细胞术分析显示血小板表面GpⅡb/Ⅲa表达缺如。全外显子测序发现ITGA2B突变，导致终止密码子体现出现，蛋白翻译提前终止。

整合患者临床表现和实验室检查结果，该患者被诊断为血小板无力症。

3.3病例讨论 该阶段一般为1 h，上级医师应围绕以下3个方面引导讨论：(1)临床表现提示遗传性还是获得性出血？出血特点提示血小板功能缺陷还是凝血因子功能缺陷，是否存在有内皮、抗凝或纤溶系统缺陷的可能？(2)如何通过实验室手段确定患者缺陷的部位，可选择的实验室项目有哪些，检测顺序是否有优先选择？如何根据检测结果抽丝剥茧、层层排除，最后确定缺陷部位？(3)如何进一步通过非常规实验室手段为临床诊断提供诊断金标准，技术方法有哪些优缺点？临床应用前景如何？

4 查房总结

一般由上级医师进行查房总结。总结应注意：(1)归纳通过本次查房应掌握的知识点。例如针对本病例，上级医师应归纳出血性疾病的实验室诊断路径(见图1)，帮助住院医师掌握相关检测结果解释的逻辑。(2)点评在病例具体诊治过程中有哪些优点和不足。(3)总结病例诊断过程中使用的新知识、新方法、新技术，推荐或布置相关的书籍、文献学习，拓宽住院医师的知识面。

图1 出血性疾病的实验室诊断路径

总之，在检验医学诊断技术快速发展的今天，检验科劳动密集型工作逐渐被流水线仪器替代，服务的特点必然将从“以样本为中心”转变为“以患者/临床为中心”。检验医师的工作内容是检验与临床沟通的需求。教学查房是培养高质量检验医师的重要手段。检验医学的教学查房方式应根据各机构检验医师参与患者诊治的方式做相应的调整。检验医师可以通过指导诊断报告、会诊报告撰写，以及参与MDT方式开展多种形式的可达到教学目标的教学查房。本质上，检验医学教学查房的质量取决于培训基地检验医学走进临床的方式和程度。