血压变异性与大脑中动脉闭塞性脑梗死患者早期神经功能恶化的相关性分析

吴德模，管义祥，邵祥忠，刘中平，蔡 舒，丁锦荣，李 军

（海安市人民医院神经外科，江苏 南通 226600）

大脑中动脉（MCA）闭塞性脑梗死是临床常见脑梗死类型，是老年人残疾及病死的重要病因之一[1-2]，其中20%～40%的脑梗死患者会出现病情持续进展，神经功能损伤会逐渐加重，临床称为早期神经功能恶化（END）[3-4]。郭秉青[5]指出，在临床脑卒中患者中，发生END患者预后明显差于非END患者，表明早期预测识别END的发生及其影响因素具有重要意义。研究[6]指出，脑部血流量参数能早期预测MCA供血区急性脑梗死患者END的发生，能为临床提供相对客观指标；血压变异性与脑血流具有密切相关性，因此猜测血压变异性可能与END具有一定关联性。基于此，本研究选取我院MCA闭塞性脑梗死患者81例，旨在探讨血压变异性与END的相关性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月－2021年6月我院MCA闭塞性脑梗死患者81例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑梗死诊断标准[7]；均经CT或MRI检查明确脑梗死部位分布于MCA；且证实伴有MCA闭塞；均为首次发病；患者或家属均签署知情同意书。排除标准：既往卒中病史，遗留神经缺损症状较重；合并心肺功能不全；伴有烟雾病、恶性肿瘤等疾病；精神或意识障碍无法配合临床治疗或检查；心肝肾肺等重要脏器功能障碍。

1.2 方法

1）收集一般资料，包括性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、心房颤动）、吸烟史、饮酒史、入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）、侧支循环良好、病因（大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、其他原因）、治疗情况（尿激酶静脉溶栓、血管内介入治疗、阿司匹林、氯吡格雷）。2）治疗方法，参考《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》中脑梗死标准治疗方案[8]，患者均给予常规急诊处理，包括体位、吸氧与呼吸支持、心脏监测与病变处理、体温控制、基础病控制、营养支持等，并给予再灌注治疗，根据不同患者的病情、发病时间等给予静脉溶栓、血管内介入及抗血小板治疗。3）血压变异性测定，患者均于入院后进行24 h动态血压监测，采用便携式动态血压监测仪（美国顺泰Oscar2），6:01－22:00日间每30 min测量1次血压，22:01－6:00的夜间每60 min测量1次血压，需保证24 h内有效血压读数＞80%。从而记录24 h平均舒张压（24h MDBP）、24 h平均收缩压（24h MSBP）、24 h舒张压变异系数（24 h DBPCV）、24 h收缩压变异系数（24h SBP-CV）。4）END评估，患者入院7 d内每天上午、下午均由专业培训的神经科医师评估NIHSS评分，任何时间NIHSS评分较入院时增加≥2分或运动项评分较入院时增加≥1分则判定为END。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0对研究数据进行分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；采用Logistic回归分析END发生的影响因素；采用受试者工作特征（ROC）及曲线下面积（AUC）评估血压变异性对END发生的预测价值；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

81例MCA闭塞性脑梗死患者30例发生END，51例未发生END，发生率为37.04%；发生与未发生END患者性别、合并糖尿病、心房颤动、吸烟史、饮酒史、病因、治疗情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生END患者年龄、合并高血压、入院NIHSS评分高于未发生END患者，侧支循环良好比例低于未发生END患者（P＜0.05）。见表1。

2.2 血压变异性指标比较

发生END患者血压变异性指标24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV高于未发生END患者（P＜0.05）。见表2。

表2 血压变异性指标比较（±s）

表2 血压变异性指标比较（±s）

注：与未发生END患者比较，# P＜0.05

组别 例数 24h MDBP/（mm Hg） 24h MSBP/（mm Hg） 24h DBP-CV 24h SBP-CV发生END 30 95.69±10.54# 165.38±17.95# 11.26±2.13# 9.19±2.61#未发生END 51 88.76±9.81 141.62±15.24 10.35±1.52 8.02±1.10

2.3 END发生的影响因素

以年龄、合并高血压、入院NIHSS评分、侧支循环良好、血压变异性指标为自变量，以是否发生END为因变量进行赋值，年龄、入院NIHSS评分、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV赋值，均为连续值；高血压赋值，是为1，否为0；侧支循环良好赋值，是为1，否为0；END发生赋值，发生为1，未发生为0。将上述因素纳入多因素Logistic回归分析，结果表明年龄、合并高血压、入院NIHSS评分、侧支循环良好、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBPCV均为END发生的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 END发生的影响因素分析

2.4 血压变异性对END发生的预测价值

经ROC分析显示，24h MDBP、24 h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV水平预测END发生的Cut-off值分别为86.40 mm Hg、155.45 mm Hg、12.61、9.28，AUC值分别为0.675、0.861、0.603、0.706。见表4，图1。

图1 血压变异性预测END发生的ROC曲线

表4 血压变异性对END发生的预测价值

3 讨论

大脑中动脉闭塞性脑梗死属于临床常见脑血管疾病[9-11]，若治疗不及时会随着病情的进展出现END，在发病数小时或数天内发生持续恶化，增加致残风险，甚至危及患者生命安全[12-13]。长期以来，学术界一致认为高血压是缺血性脑卒中发生发展中一个可干预的独立危险因素，既往研究中常集中于单一血压值的评估，但由于正常血压存在一定波动性，血压值受影响因素较多，导致结论不统一，其作为临床干预目标的合理性也受到国内外学者怀疑[14-15]。

近年来，随着动态血压监测仪的临床应用，医生对血压的波动情况更加了解，越来越多的学者将注意力集中于血压变异性的研究[16-17]。血压变异性是指机体自身神经-内分泌系统等多种因素相互作用导致血压在一定范围内的波动，脑梗死患者血压变异性是通过影响缺血半暗带组织周边的血流供应从而影响病情发展及预后[18-19]。因此通过评估脑梗死患者血压变异性与END的关系具有重要意义。本研究对81例MCA闭塞性脑梗死患者进行评估，结果显示30例发生END，51例未发生END，发生率为37.04%，表明MCA闭塞性脑梗死患者的END发生风险较高。发生END患者血压变异性指标24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV高于未发生END患者，且经Logistic回归分析，24 h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV 均为END发生的影响因素（P＜0.05）。分析其原因：1）MCA闭塞后，穿透动脉开口会变窄或者闭塞，增加远端至近端组织区域的局部缺血，为维持血流动力学的稳定性，会导致血压大幅度升高，血压变异性异常，缺血半暗带组织血供急剧增加，易发生一过性充血，增加颅内压及脑水肿，甚至转化为出血，加重神经功能缺损程度[20-22]；2）MCA闭塞后血压波动增大会导致侧支循环灌注不足，影响缺血半暗带持续血流供应[23-24]；且脑梗死患者颅内动脉粥样硬化会降低血管自主调节功能，从而加重组织缺氧缺血程度，不断增加脑组织缺氧面积，增多丢失神经元，脱失髓鞘，最终导致END[25-26]。本研究为进一步探讨血压变异性的研究价值，采用ROC进行分析，结果显示，24h MDBP、24h MSBP、24h DBPCV、24h SBP-CV水平预测END发生的Cut-off值分别为86.40 mm Hg、155.45 mm Hg、12.61、9.28，AUC值分别为0.675、0.861、0.603、0.706，表明血压变异性对MCA闭塞性脑梗死患者END具有一定预测价值。临床实际中END的发生可能与病因、治疗情况也有一定相关性，但由于本研究小样本量、单中心的不足，并未证实上述因素的相关性，可进一步扩大样本量、选取多中心样本探讨，增加实验可信度与科学性。

综上所述，MCA闭塞性脑梗死患者END发生风险较高，血压变异性是其重要影响因素，可准确预测END的发生。因此，在今后临床中应密切监测血压水平的波动，减少END发生风险。