腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预对足踝软组织缺损患者修复效果的影响

杨嘉洲，姚 强，曲 鑫

（中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科，沈阳 110004）

根骨由于周围软组织较为薄弱及特殊的解剖位置和结构，发生软组织缺损后极易发生感染、骨髓炎等严重并发症，因此对于足跟、内踝、外踝等足踝部位，即使再小的软组织缺损也需要通过移植皮瓣进行覆盖[1]。供区皮瓣的选择、设计及术后干预均是影响皮瓣存活的重要因素。腓动脉穿支皮瓣血供丰富，同时神经组织较少，移植后成活的概率较高，而“螺旋桨”式的皮瓣设计不仅对创面进行了皮瓣覆盖，同时对供区进行了修复，可有效降低皮瓣坏死的风险[2-3]。研究[4]将综合干预用于骨折患者的护理干预，在促进患者康复方面具有较好效果。目前临床关于腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预治疗足踝软组织缺损的相关机制尚未明确。本研究采用腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预对足踝软组织缺损患者进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月－2020年9月中国医科大学附属盛京医院手足踝显微外科收治的足踝软组织缺损患者50例作为研究对象，男33例，女17例；年龄5～55岁，平均（27.83±6.92）岁；软组织缺损部位：足背、足底17例，内、外踝部12例，足跟21例；原因：外伤37例，慢性创面溃疡7例，根骨手术切口愈合不良6例。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合《临床外科学》[5]中足踝软组织缺损相关诊断标准者；2）无感染性疾病者；3）临床资料完整，对本研究知情同意者；4）无精神障碍、语言障碍、听力障碍者等。排除标准：1）随访病例丢失者；2）术区皮炎、严重瘢痕者；3）手术禁忌症者；4）妊娠或哺乳期妇女等。

1.3 治疗方法

患者均采用腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复进行治疗。术前先对患者腓动脉外踝上穿支进行探测，选取血流丰富的创面近端穿支作为供血血管，根据皮瓣“点-线-面-弧”的设计原则，以选定的穿支作为旋转点，将旋转点近端设计为皮瓣的“大桨”，长度为旋转点到创面最远点，宽度选择以患者创面宽度为准；旋转点远端设计成皮瓣的“小桨”，通常移植皮瓣的面积需要大于创面的10%～20%。根据供区皮瓣设计自深筋膜下分离移植皮瓣，分离皮瓣期间，若旋转点选择的穿支较细则在供区附近寻找合适的穿支，并相应调整皮瓣设计。清除创面及周围筋膜组织，止血后将移植皮瓣的“大桨”覆盖受区创面，“小桨”旋转后覆盖供区创面，边缘缝合固定。患者均随访3个月。

1.4 干预方法

住院期间患者均进行综合干预。在术前对患者创面进行清创处理；术后对患者术区进行负压引流，密切关注引流液的颜色、黏稠度，对创面是否发生感染、愈合情况等进行判断，使用40～60 W烤灯间歇照射皮瓣局部，促进局部侧支循环建立；每隔1 h对皮瓣温度进行测量；以皮瓣中心为中心，顺时针方向至皮瓣边缘环形按摩，随后以皮瓣边缘逆时针向中心按摩，每次10个循环，每2 h 1次；术后5～8 d，查看创面肉芽组织生长情况，防止血管危象发生，若出现血管危象，应及时通知医师，并对患肢进行制动抬高，适度按摩皮瓣促进静脉血液回流，必要时配合医师进行手术探查。典型患者病例病程，见图1。

图1 典型病例病程（女性，58岁）

1.5 观察指标

1.5.1 临床应用 术后患者住院期间，对患者皮瓣存活情况、术区感染发生情况等进行统计。

1.5.2 美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分 随访3个月后，采用AOFAS评分[6]对患者患肢功能进行评价，包括足部对线（10分），内翻加外翻（6分），屈曲加伸展（8分），踝-后足稳定性（8分），最大步行距离（5分），疼痛（40分），地面步行（5分），自主活动、支撑情况（10分），反常步态（8分），总分100分，得分越高表明患者足部功能恢复越好。

1.5.3 Maryland足部评分 随访3个月后，采用Maryland足部评分[7]对患肢感觉情况进行评价，总分100分，得分＜60分为差，得分70～80分为良，得分＞80分为优，患者感觉恢复情况通过对术区按压询问患者感觉情况进行评估，感觉恢复情况、两点辨别觉按照Maryland足部评分相关标准进行，S3、S4说明患者感觉恢复较好，此外两点辨别觉为15～25 cm说明患者感觉恢复较好。

1.5.4 术后皮温情况 术后1、2、3 d，每隔1 h采用604型电子皮温计（北京松运扬天科技有限公司）对患者皮瓣温度进行测定。

1.6 统计学方法

数据分析使用SPSS 21.0统计软件进行，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组内比较使用配对t检验，多时间点比较采用F检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床应用比较

50例患者移植皮瓣均成活，其中5例患者在进行跟骨骨折术后切口溃烂，皮瓣近端出现局部浅表性坏死，经敷药治疗后愈合；3例患者皮瓣移植后发生感染，大桨皮瓣远端开裂，经换药治疗1周左右感染情况均好转，开裂皮瓣经再次缝合后愈合；2例患者因创面边缘部位存在瘢痕导致小桨皮瓣近端宽约1 cm皮缘坏死，经二次清创缝合后愈合，其余40例患者皮瓣均顺利成活。

2.2 AOFAS评分

随访3个月后，所有患者术区无水肿、破溃，移植皮瓣质地、色泽等与周围皮肤接近，蒂部平整，外表美观，AOFAS评分：足部对线（7.36±2.43）分，内翻加外翻（5.29±0.63）分，屈曲加伸展（7.43±0.42）分，踝-后足稳定性（6.83±0.57）分，最大步行距离（4.25±0.47）分，疼痛（32.74±4.57）分，地面步行（4.36±0.53）分，自主活动、支撑情况（8.32±1.35）分，反常步态（6.61±1.36）分，总分（83.19±5.83）分。

2.3 Maryland足部评分

随访3个月后，采用Maryland足部评分对患者足部功能进行评价，50例患者Maryland足部评分得分（87.27±4.37）分，其中得分优31例，得分良19例；患者足部深感觉均恢复，中心感觉恢复为S3，边缘浅感觉恢复较佳，边缘部位感觉恢复多为S4，其他术区浅感觉呈区域性恢复，两点辨别觉为（20.16±2.31）mm。

2.4 术后皮温情况

术后1 d，50例患者皮温间隔4 h高于间隔1、2 h，间隔8 h高于间隔1、2、4 h（P＜0.05），术后2 d，50例患者皮温间隔4 h高于间隔1、2 h，间隔8 h高于间隔1 h（P＜0.05），术后3 d，50例患者皮温间隔8 h高于间隔2、4 h（P＜0.05）。见表1。

表1 术后皮温情况（±s，n = 50） ℃

表1 术后皮温情况（±s，n = 50） ℃

注：与间隔1 h比较，# P＜0.05；与间隔2 h比较，△ P＜0.05；与间隔4 h比较，▲P＜0.05

间隔时间/h 1 d 2 d 3 d 1 29.53±0.35 30.33±0.52 30.52±0.63 2 29.64±0.37 30.47±0.62 30.38±0.53 4 30.26±0.41#△ 30.82±0.82#△ 30.37±0.62 8 30.56±0.48#△▲ 30.62±0.73# 30.62±0.58△▲

3 讨论

足踝软组织缺损经常会导致患者肌腱、骨外露，因此需要通过皮瓣移植进行修复[8-10]。目前，临床对于足踝软组织缺损主要采用邻近的筋膜蒂皮瓣和皮神经营养血管皮瓣进行转位修复，但前者蒂部臃肿影响外观，通常需要再次进行手术修整，后者则需要精湛的显微外科血管吻合技术，同时术后血管危象发生的风险和皮瓣坏死的风险较大[11-12]，因此选择一种良好的皮瓣进行移植修复对促进足踝软组织缺损患者手术成功具有重要意义。

腓动脉是胫后动脉于腓骨头下方处发出的支脉，自小腿1/3处沿途发出许多穿支血管，终止于跟外侧动脉[13-15]，其分支包括肌皮穿支、骨膜穿支、肌间隔穿支，其血管解剖结构较为恒定，腓动脉穿支血管蒂长平均为5.83 cm，向深部解剖能获得足够的血管蒂长度，同时几乎所有腓动脉穿支外径都超过0.5 mm，能为单纯穿支供血皮瓣提供理想的灌注压和灌注量[16]。在进行皮瓣选择时可优先选择与创面较接近同时穿支直径较大的皮瓣，若切入皮瓣较长，则可带上皮神经，其含有的链式血管网可有效改善皮瓣远端血供，确保皮瓣存活[17]。术后进行综合干预采用负压引流可有效维持创面处于负压状态，改善创面微环境，有效防止创面感染，促进创面肉芽生长和愈合；患者住院期间对移植皮瓣血运情况和血管危象进行严密监测，同时每天对移植皮瓣进行按摩，可有效促进皮瓣血运，降低皮瓣坏死风险[18]。采用烤灯对皮瓣进行照射，可通过适当提高皮瓣温度促进皮瓣血液处于充盈状态，维持皮瓣良好的血运状态[19]。本研究结果显示，50例患者移植皮瓣全部存活，仅3例患者发生感染，同时皮温均控制在良好水平，进一步说明腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预可有效维持皮瓣良好的血运，促进移植皮瓣存活。

本研究结果显示，经腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预治疗后，50例患者移植皮瓣质地、色泽等与周围皮肤接近，AOFAS各项评分均处于较高水平，Maryland足部评分优良，足部感觉恢复较好，说明腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预可有效促进患者足部肢体功能和感觉功能恢复。移植皮瓣的解剖对皮瓣移植后存活及术后患者足部功能和感觉的恢复至关重要。在对腓动脉穿支蒂血管进行解剖时，一方面需减少周围软组织对血管蒂的干扰刺激，同时要防止皮瓣旋转时蒂部血管受到多余软组织的挤压而影响血液的供应和回流，因此在进行血管蒂解剖时要保护血管蒂免受软组织的牵拉，防止血管蒂发生痉挛而影响皮瓣存活[20]。进行手术操作时，在对腓动脉穿支血管进行精确解剖的同时要主要残留适量的软组织，使得血管蒂可附于适量筋膜间隔中间，起到保护血管蒂的作用。在对血管蒂进行游离时，其长度应以＞3 cm为宜，在将皮瓣“大桨”和“小桨”位置安置妥善后，需要首先固定血管蒂两侧，在无张力的情况下缝合皮瓣[21]。腓动脉穿支皮瓣血供可靠，解剖位置较为恒定，可塑性和组织相容性均较好，因此术后皮瓣存活率相对较高，在术后进行综合干预可通过降低血管危象、感染等并发症发生的风险，按摩、烤灯照射等确保皮瓣血运良好，可进一步降低皮瓣坏死的风险，辅助腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复，有效促进足踝软组织缺损患者足部功能和感觉恢复。

综上所述，腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复结合综合干预，可有效修复足踝软组织缺损患者创面，控制患者术后皮温，促进患者足部行走和感觉功能恢复，具有良好的治疗效果，值得在临床中进一步推广。