针灸联合运动疗法促进脑瘫患儿上肢肌张力恢复

陈 兴，顾秋燕，葛 燕

（南通市妇幼保健院儿童保健科，江苏 南通 226000）

脑瘫（cerebral palsy，CP）是胎儿或婴儿出生后，由于多种原因导致的非进行性脑损伤综合征，是脑部受损所导致的活动受限发育障碍症候群[1]。脑瘫包含多种类型，有多种临床表现，其中，肌张力改变是最主要也是最为常见症状，包括肌张力下降型脑瘫和肌张力高性脑瘫，还有痉挛型、共济失调型及混合型脑瘫也常伴肌张力改变[2]，因此，肌张力恢复是脑瘫患儿康复治疗中的重点与难点[3]。目前，在脑瘫患儿肌张力恢复领域，国内外医疗界已开创了很多治疗方法，除药物治疗、矫形器及手术外，还有物理疗法、语言疗法等，但疗效普遍不理想。中医学治疗脑瘫方法更多一些，取得的成果也要丰富得多，但任何单一疗法都存在局限[4]。临床实践中，本研究尝试用针灸加运动疗法促进脑瘫患儿肌张力恢复，收到了较理想的康复效果，以期为脑瘫患儿的康复治疗提供科学的治疗思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月－2020年12月南通市妇幼保健院收治的脑瘫患儿为研究对象，剔除不合研究条件及各种原因中途中止治疗的对象后，符合条件并坚持参加完试验的研究对象共90例，按随机数表法分为观察组与对照组，各45例。观察组，男25例，女20例；年龄7个月～6岁，平均（3.26±0.68) 岁；出生时体质量（2.51±0.93）kg，头围（47.86±1.96）cm。对照组，男27例，女18例；年龄8个月～6.2岁，平均（3.18±0.74）岁；出生时体质量（2.42±0.82）kg，头围（48.23±1.87）cm。2组性别、年龄、出生体质量和头围等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获南通市妇幼保健院医学伦理委员会批准（伦理批号：Y2019012）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准，1）符合《中医儿科常见病诊疗指南》中脑瘫诊断标准，肢体强直拘挛，强硬失用，即立、行、语、发、齿发育迟滞（“五迟”），手、足、肌肉、头颈、关节变僵硬（“五硬”），颈、手、脚、口、肌肉松软（“五软”）；2）Ashworth量表[6]评定肌张力为Ⅰ～Ⅳ级；3）患儿家长签署知情同意书。排除标准：1）有自发性出血倾向，合并有严重心肺疾病患者；2）听觉和视觉感知度低，存在严重智力障碍，不能够坚持治疗或无法测评者；3）患儿已接受其他治疗。

1.3 治疗方法

对照组给予常规治疗，输入营养神经和保护大脑神经细胞的药物，辅以借助器械或徒手辅助患儿运动。观察组采取针灸加运动疗法。针灸以靳三针为主，包括“颞三针”“肩三针”和“手三针”。器械均选1.5寸毫针，颞三针从颞部耳尖直上发际2寸处开始，先沿皮平刺1针，再在此前后1寸处各扎1针，3针的方向都垂直向下，深度约1寸；肩三针是从肩峰下探到凹陷处，向肩关节方向刺入第1针，再第1针方向前后约2寸处，刺第2针和第3针，3针均以有麻胀感为宜，不要刺入关节腔内。手三针仿效选曲池、外关、合谷直刺1寸。针灸治疗同时辅以运动疗法，采用Bobath运动康复疗法[7]，即根据患儿病情和年龄，先制定相应的运动训练计划，训练动作包括头部控制、翻身、坐立、爬行、站立、步行等，训练方法包括以条件反射或手法进行抑制、促进、姿势纠正，并叩击关键部位。靳三针和运动疗法坚持每天1次，每次30～40 min，以30 d为1个疗程。

1.4 观察指标及评定办法

1）肌张力评定：根据改良modified Ashworth scale量表（MAS）[8]。分6个等级，即0、1、1+、2、3、4级，完全无肌张力为0级；肌张力稍高为1级；1/2 运动范围内有轻微阻力为l+级：肌张力升高，运动明显有阻力为2级；肌张力显著升高，被动活动困难为3级；肢体僵硬，屈曲、伸展活动困难为4级。以上评定均在治疗前24 h内及治疗结束后24 h内进行。2）上肢运动功能评定：采用精细运动功能发育量表（Peabody development motor scale，PDMS）[8]进行评分，评估项目包括A、B、C、D、E五类，A类（11项）视觉追踪，B类（15项）评定上肢关节活动能力，C类（15项）评定抓握能力，D类（12项）评定操作能力，E类（16项）评定手眼协调能力，每项分0、1、2、3四级评分，不能进行记0分，有进行动机或能少量完成记1分，部分完成记2分，全部完成记3分。共69个项目，满分207分。3）临床疗效：显效，运动能力与同龄正常儿童相近，发育正常、协调功能健全、反应自然；有效，发育迟滞、缺少运动协调、无自动反应等方面的障碍有明显改善；无效，肌张力和运动功能无改善，甚至出现病情恶化。总有效率=100%－无效率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，t检验；计数资料以例（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n= 45） 例

2.2 2组治疗前后肌张力MAS分级比较

90例CP患儿均未达到MAS4级的严重程度，治疗后所有CP患儿的肌张力MAS分级较治疗前均有不同程度降低（P＜0.05），对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗前后比较，差异显著（P＜0.001）。见表2。

表2 2组治疗前后肌张力MAS分级比较（±s，n = 45） 例

表2 2组治疗前后肌张力MAS分级比较（±s，n = 45） 例

组别 时间 0级 1级 1+级 2级 3级观察组 治疗前 0 17 18 8 2治疗后 7 22 12 3 1对照组 治疗前 0 18 17 9 1治疗后 1 8 22 12 2

2.3 2组治疗前后PDMS评分比较

见表3。

表3 2组治疗前后PDMS评分比较（±s，n = 45） 分

表3 2组治疗前后PDMS评分比较（±s，n = 45） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 治疗前 治疗后 治疗前后差值对照组 75.86±8.31 113.32±11.16 37.46±2.85观察组 74.12±9.08 179.04±11.87# 104.92±2.79#

2.4 2组不良反应发生情况比较

2组患儿治疗期间均未见严重的不良反应。

3 讨论

脑瘫患儿大多存在精神和智力障碍，病变部位在脑，累及四肢，行动极度受限，给家庭和社会带来巨大压力和负担，及早康复治疗任重道远，尤其是改善患儿运动功能，促进控制运动的肌张力正常意义重大，是帮助患儿正常运动及发育的关键[9]。脑瘫患儿的康复治疗涉及诸多因素，西医对正处于生长发育期的患儿大都存在诸多局限性，不仅消除各种运动障碍及异常姿势的疗效不够理想，而且常因产生较大不良反应而无法推广[10]。脑瘫在中医学中属“痿症”范畴，中医学中的针灸、推拿、心智诱导等特色疗法有悠久传统和独特功效，尤其是穴位针灸具有简、便、验的特点，针灸加运动疗法对于刺激经脉通畅、调和血气、神经，甚至治疗脏腑内病变，营养不良、肌肉减少症及骨质疏松的防治，都有“手到病除的神奇效果”[11-12]；现代医学研究表明，针刺不仅能产生镇痛效应，还可以促进脑内许多神经递质释放，改善脑组织供血，促进脑细胞发育。动物实验也表明，针灸有助于血管扩张，改善脑组织的供血供氧状况，修复脑部神经功能，使脑瘫症状逐步减轻或消除[13]。

本研究中采用的针灸疗法是靳三针疗法。“靳三针”是靳瑞教授总结历代针灸名家临床经验精华，在经过其40多位博士与硕士研究生辅助下经50余年临床实践摸索总结出的一套新手法。根据“经络所过，主治所及”的中医针灸理论，颞三针扎在颞部大脑中央前、后回之间，可疏通肝经络气血，促进少阳升发，对于治疗肢体的运动和感觉障碍有很大针对性[14]。为增强疗效，“肩三针”与“颞三针”协同进行，选择上肢部的关键穴位针刺，可调理肩部经气，疏通上肢运动障碍，恢复肢体运动功能；“手三针”是改善上肢运动功能的延续，曲池和合谷是阳明经穴，主通气血，外关是手少阳三焦经络穴，与阳维脉相交会[15]。采用“颞三针”和 “肩三针”“手三针”治疗脑瘫患儿，通过组穴，同时配以肢体其他穴位，从上到下，由表及里，促使气血畅通，改善脑部血液循环，既促进神经细胞修复，也能降低上肢肌张力，逐步缓解痉挛现象，肢体功能得到恢复。本研究结果表明，观察组患儿不仅整体疗效显著优于对照组，而且治疗后肌张力评分及MAS分级优于对照组（P＜0.05），治疗前后PDMS差值也显著大于对照组，进一步证实了靳三针疗法促进脑瘫患儿上肢肌张力恢复疗效突出。

脑瘫的主要表现为中枢性运动障碍、肌张力异常、姿势及反射异常。运动疗法是治疗脑瘫重要的辅助手段，通过主动或被动运动等方式，使患儿全身或局部的运动、感觉功能逐渐恢复，对于巩固针灸疗效有极大帮助[16]。Bobath法是按照小儿神经发育顺序，根据运动学、神经心理和神经发育学的原理对脑瘫患儿进行被动、主动及牵张运动，遵循从抬头翻身，到坐爬立行规律，灵活进行头部控制、上肢支撑、关节训练和姿态改善等实用性训练等[17]，直接促进患儿主动运动，提高肌力，有效纠正患儿的异常姿势。

在评价疗效方面，改良Ashworth量表是目前临床使用较为广泛的肌张力检查量表之一，但毕竟需要主观判断，信度受限，且只限于肌张力[18]。脑瘫儿存在的运动功能障碍需要进行精细运动功能评估。为准确了解脑瘫患儿的精细运动功能损害程度，评估临床疗效，本研究中参照目前国际上比较通用的Peabody精细运动发育量表，并根据实际作了适当调整，将Ashworth量表评级与PDMS评分结合起来，探讨针灸加运动疗法促进脑瘫患儿上肢肌张力恢复效果，避免既往疗效指标的单一及主观性，符合心理测量学的信度、效度和反应度，更具有说服力。

中医药辨证治病讲究整体调理，多法并举[19]，针灸加运动疗法只是一种结合，根据脑瘫患儿的临床症状及中医证候，可结合的方法很多，如针灸与推拿结合，中药调理与运动恢复结合等，就针灸而言，也可将针刺、电针、水针、埋线、针刀多种方法适当组合叠加[20]，全面改善脑瘫患儿运动功能，实现疗效最大化，需要在今后的临床实践中进一步探索。

总之，“靳三针”结合Bobath运动疗法有利于改善脑瘫患儿的肌张力、减轻肢体痉挛程度，增强运动功能。全面掌握中医药理论，针对临床实际将药物疗法、运动疗法、手术疗法、针灸推拿、运动疗法有机结合起来，就能探索出更适合促进脑瘫患儿上肢肌张力恢复的综合治疗方案。