李灿东教授辨治湿热痹阻型痛风验案举隅

摘要：痛风是临床常见病、多发病，现代医学虽有较多行之有效的治疗办法，如运用秋水仙碱、降尿酸药、非甾体类抗炎药等，但常会有胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应，相比之下中医药治疗更显优势。李灿东教授治疗痛风病经验丰富，治疗上注重辨证论治，随症治之，知常达变，灵活加减，取得了较好的临床疗效。本文整理归纳了笔者跟师学习期间，李灿东教授运用四妙散加减辨治湿热痹阻型痛风验案一则。通过分析李师辨证思路、处方用药及临床疗效，以期为临床诊疗提供新思路。

关键词：痛风;临证经验;中医药疗法

【中图分类号】 R971+.1    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--01

痛风是由于嘌呤代谢紊乱使血液中尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症而引起的一种表现为组织异物炎性反应反复急性发作的代谢性疾病，也是老百姓常说的“富贵病”之一[1]。以高尿酸血症、尿酸钠盐沉积形成痛风石、反复发作的急性关节炎、痛风石性慢性关节炎为其特点[2]。中医学一般认为痛风多与湿、痰、热、瘀、毒有关，多将痛风归属于“痹病”范畴，多因先天不足加后天失养，引起脏腑功能失调，临床主要表现为关节的肿胀疼痛。治疗应注重辨证论治，根据症状偏重不同，辨证常分为湿热痹阻、风寒湿痹、痰瘀阻滞、脾肾阳虚和肝肾阴虚这五型施治，其中尤以湿热痹阻型痛风最为常见[3]。

李灿东教授（以下简称李师）乃博士研究生导师，入选国家中医药领军人才支持计划——岐黄学者、国家百千万人才工程，为国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师[4]。李师从事临床工作多年，治疗痛风类痹病经验丰富，临床收效良好，笔者有幸随师跟诊学习，现将李师用四妙散论治湿热痹阻型痛风验案一则整理如下。

1 验案举隅

陈某某，男，59岁，2021年03月06日初诊。

主诉：反复左膝关节红肿疼痛10余年。

现病史：自诉因长期海产作业，10余年前出现左侧膝关节红肿疼痛，活动受限，就诊于“泉州附二医院”，诊断为“痛风病”（具体不详），多次于该院住院治疗后，症状短暂缓解，尔后复作。辰下：左膝多发痛风石，天气变化时疼痛加重，痛时热感，纳寐尚可，口无干苦，二便尚调。舌淡红暗，苔中根稍黄厚，脉滑。

既往史：发现“痛风”病史10余年。

辅助检查：（2021-03-03 泉州附二医院）左膝关节CT：1.双能量CT痛风结节分析扫描显示左膝关节多发痛风石沉积;2.左侧膝关节腔积液。生化全套：尿酸602umol/L↑。

中医诊断：痹病，湿热痹阻证。

治法：清热燥湿，通络止痛。

处方：四妙散加味

黄柏12g     熟附子10g（先煎）  苍术10g     丹参15g

川萆薢15g   薏苡仁45g          威灵仙20g   元胡10g

怀牛膝10g   土茯苓20g

×12剂，每日1剂，水煎服，日2次，餐后内服。

二诊（2021年03月20日），药后平顺，左膝关节红肿疼痛较前减轻，左膝外侧仍酸痛，天气变化则加重，痛时热感，腰酸，舌淡红暗，苔黄偏润，脉滑。

处方：四妙散加味

黄柏10g     苍术10g     薏米10g       威灵仙10g

土茯苓20g   怀牛膝10g   防风10g       秦艽10g

丹参15g     杜仲10g

×12剂，每日1剂，水煎服，日2次，餐后内服。

三诊（2021年04月10日）：自诉二诊后左膝关节肿痛较前明显好转，余症尚可，舌淡红暗，苔黄偏润，脉滑。故效不更方，守上方12剂巩固疗效。

按：患者中年男性，左膝关节多发痛风石，发时红肿疼痛，活动受限，属中医学之“痹病”范畴。本案患者因长期海产作业，受风感邪，入里化热，风湿热之邪留着局部肢体经络，痹而不通，不通则痛，则发为局部红肿热痛，活动受限;结合舌淡红暗苔中根稍黄厚，脉滑，辨为湿热痹阻之痛风，李师治以清热燥湿，通络止痛为法，拟方四妙散加味。

四妙散清热利湿除痹，配合川萆薢、土茯苓渗湿泻浊，威灵仙通行经络，流通气血，丹参祛瘀止痛，活血痛经，元胡活血化瘀，理气止痛，加炮附子一味，虽大辛大热，然取其走而不守之性，通散痹结于筋骨经络之邪，诸药合用，共奏清热燥湿，通络止痛之功。辨证施药准确，二诊即见成效，患者药后症减，左膝关节红肿疼痛较前好转，本着效不更方的原则，故守主方，去川萆薢、元胡、炮附子，加秦艽祛风湿，清湿热，除痹痛，防风祛风胜湿止痛，杜仲配合怀牛膝加强补肝肾强筋骨之功，再服12剂巩固疗效。考虑患者病程日久，所需疗程较长，故三诊虽诸症转佳，仍守方治疗。同时嘱患者从自身出发，保持心情舒畅，培养良好的生活习惯，帮助身体机能恢复健康。

2 启发

四妙散见于清代医学家张秉承所著的《成方便读》一书，组成为黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味药物，与《丹溪心法》之二妙丸、《医学正传》之三妙丸同承一脉[5]，具有清热祛湿、通痹止痛的功效，能降尿酸及缓解痛风症状。该方虽善治湿热下注之痿证，然临证所得，凡以下焦湿热为主要表现的疾病，均可用其加减之，疗效甚佳，故可不必拘泥于痿证。如本案李师选用四妙散加味治疗湿热闭阻型痛风，临床收效良好。

二妙散由苍术、黄柏两味药物组成，加上牛膝名为三妙，再加薏苡仁则为四妙散，虽仅几味中药，组方变化，妙不可言，且临床多在四妙散基础上加减化裁，凡湿热下注之证皆可使用，临床运用甚广。方剂之群，此类颇多，故应熟记经典组方，临症运用，才能了然于胸。

参考文献：

[1]倪青，孟祥.高尿酸血症和痛风中医认识与治疗[J].北京中医药，2016，35（06）：529-535.

[2]余文景，梁翼，李敏，等.化瘀散结方联合别嘌醇治疗慢性痛风性关节炎临床观察.四川中医，2014，32（5）：104-106.

[3]王建明，張艳珍，张英泽等.从“虚、浊、热、瘀”辨证痛风浅谈[J].北京中医药大学学报，2012，35（06）：376-378.

[4]李灿东.从“五辨”谈中医的临床思维[J].中医药通报，2015，14（3）：1-6.

[5]唐诗韵，万雪梅，贾琴，等.二妙散系列方治疗痛风的系统评价[J].中药药理与临床，2014，30（06）：198-202.

作者简介：冯文娟（1995-），女，中国福建宁德人，研究生在读，从事中医健康管理理论与应用研究。

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