2型糖尿病伴肾脏损害蛋白尿临床研究

周诗哲

摘要：目的：对2型糖尿病伴肾脏损害，蛋白尿基本案例进行分析，详细描述治疗经过和病情转归，以及预后。方法：采用案例分析的方式，记录诊治的一名55岁女性1例。结果：2020年9月10日（初次入院）糖化血红蛋白12.70%，血糖增高15.8mmol/l，蛋白尿3+，尿微量白蛋白2160.45mg/l，2021年10月5日（患病后1年余），尿微量白蛋白降至1500mg/l，糖化血红蛋白9.92%，随机血糖：8.0mmol/l，蛋白尿1+。患者体型肥胖，长期饮食控制差，双下肢水肿，经过控制血糖，控制血压，减少蛋白尿，配合合理饮食，以及中药辩证论治等综合治疗，目前血压、血糖控制稳定，蛋白尿保持在1+。结论：很多2型糖尿病发现时已经并发肾脏损害等各种并发症，出现肾性高血压，蛋白尿，双下肢水肿，很多会导致浆膜腔积液，甲状腺功能减退，心力衰竭并发症，治疗上1、胰岛素联合降血糖药物尽快控制血糖，降压药物控制血压，减少蛋白尿。2、保护肾脏功能，改善血管的血液循环。3、中医辨证论治治疗。

关键词：2型糖尿病，并发症，治疗

【中图分类号】 R587.1    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--01

2型糖尿病在临床中非常常见，很多发现时已经出现各种并发症，最多见的是肾脏损害，蛋白尿，同时也出现糖尿病周围神经病变，糖尿病足，糖尿病血管病变（动脉粥样硬化）。糖尿病肾脏病是由于糖尿病引起的慢性肾脏病，以持续白蛋白尿和肾小球滤过率进行性下降为特征，可进展为终末期肾病。主要是由于长期的高血糖，同时合并肥胖及高血压，引起肾小球基地膜损害[1]。

1.资料和方法

1.1一般资料

病史资料：患者，女性，55岁，因“反复双下肢水肿2年”于2020年9月来门诊诊治。既往有糖尿病10余年，高血压病10余年。长期注射胰岛素和服用降压药物控制血糖和血压。查体：体型肥胖，血压：170/100mmhg，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率90次/分，节律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。辅助检查：2020年9月10日（初次入院）糖化血红蛋白12.70%，血糖增高15.8mmol/l，蛋白尿3+，尿微量白蛋白2160.45mg/l，诊断为1：2型糖尿病2：糖尿病肾病3、高血压病[2]。

1.2方法

考虑患者长期采用西药治疗疗效欠佳，故采用中西医结合治疗。治疗上予以胰岛素联合阿卡波糖，二甲双胍缓释片联合降糖，厄贝沙坦片和缬沙坦片降压，减轻蛋白尿，百苓胶囊保护肾脏，中药六味地黄汤加减治疗肾脏损害，2020年12月14日尿常规示尿蛋白3+，尿微量白蛋白：2240.99mg/l，尿糖3+，追问患者饮食和运动情况，患者饮食不规律，碳水化合物控制欠佳，很少运动，同时爱喝含糖饮料和碳酸饮料，体重未下降，仍然肥胖，血糖和血压仍未达标，再次进行糖尿病教育，嘱其控制饮食，适当运动，同时调整胰岛素和降血糖药物，使餐前血糖在5mmol/l到7mmol/l左右，降压药物调整为苯磺酸左旋氨氯地平片联合厄贝沙坦片，缬沙坦片控制血压，纠正蛋白尿。六味地黄汤加味，山药30克、黄芪50克、山茱萸20克、熟地20克、茯苓30克、泽泻30克、丹皮15克、丹参30克、葛根30克、附子5克、白花舌草30克、川断15克、芡实15克、金樱子15克、薤白12克、桑白皮30克、姜皮12克等以及阿托伐他汀钙片20mg，睡前服用，氯吡格雷片75mg每日一次[3]。

2.结果

2021年1月11日复查尿微量白蛋白：1760.32mg/l，餐后血糖为：10mmol/l，蛋白尿2+，继续原计划巩固治疗，2021年4月蛋白尿：3+，2021年10月5日，蛋白尿1+，尿微量白蛋白：1500mg/l，空腹血糖在5.0mmol/l左右。患者双下肢水肿消失，体重较前减轻5公斤。目前患者诉活动后心累、呼吸困难消失，血压，血糖控制平稳。

3.讨论

糖尿病并发肾脏损害是糖尿病的严重并发症之一。本病发生的原因主要有年龄因素（老年），肥胖，高蛋白饮食，高血糖、高血脂，高尿酸血症，自身免疫性疾病，慢性炎症（包括各种感染：泌尿系统感染，全身感染，肝炎病毒感染），尿路结石，尿路梗阻，肿瘤，应用肾毒性药物、血管内皮功能受损、氧化应激、血液粘稠度增高，多囊肾家族史等，还有一些危险因素，如职业病所致中毒，工厂环境污染等。糖尿病肾病在中医学中，归属于“肾消”、消渴病合并“水肿”“肾劳”“关格”的范畴。主要临床表现不同：在早期，症状比较隐匿，无任何不适，或仅有乏力，腰酸等，有些患者有食欲减退，贫血，酸中毒的表现。后期出现肾性高血压，心力衰竭，严重高钾血症，酸碱平衡紊乱，消化道症状，骨代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进及神经系统障碍等。糖尿病的治疗降血糖至關重要，空腹血糖维持在5至7mmol/l，餐后血糖控制在8至10mmol/l，在日常饮食中一定要注意不要服用含糖高的食物，同时发展到糖尿病肾病的患者，蛋白丢失过多，要适当补充优质动物蛋白。但是晚期肾病患者大量蛋白质的摄入会使患者血液中尿素氮和肌酐增高，给病人带来危害，所以要限制蛋白质的摄入。血糖控制用胰岛素和降血糖药物调整血糖，降脂，控制高血压，抗凝，预防血小板聚集，改善微循环，营养神经等对症治疗。中医中药主要是调补气血阴阳，温肾健脾，理气宽胸，通阳散结，活血利水，清肺益肾降浊[4]。

糖尿病肾病这个病变最终可波及肾小管、肾小球、肾间质及肾血管。在糖尿病肾脏损害治疗过程中，小便常规检查和尿微量白蛋白以及24小时尿蛋白定量，肾功能检查非常重要，在使用中西医结合治疗中，这几个指标的动态变化可以评估病情的一个转归。尿微量白蛋白和24小时尿蛋白定量的减少是病情好转，疗效好的一个指标。但是在临床治疗中存在一个现象，患者明明尿微量白蛋白和24小时尿蛋白明显减少，是好转的表现，但是肾功能出现肌酐和尿酸的增高，是由于在纠正低蛋白血症，补充蛋白这个过程中出现，患者由于饮食的因素（摄入大量蛋白：比如爱吃牛肉，羊肉等红肉）导致含氮化合物增多，无法分解，肌酐及尿酸却相对上升，所以，在治疗的过程中要密切观察患者的饮食情况，蛋白质的摄入和各种饮料的摄入是否存在，及时干预，调整治疗方案。同时在我们谈到的中医药的治疗中，由于慢性肾脏病主要的病机为脾肾气血亏虚与风邪，水湿，热毒，淤血相夹杂，多有表里夹杂、寒热错综，虚实并存等情况。常常需要融合固表疏风，清热解毒，滋阴补肾，补气补血，止血活血，祛湿利尿等，如白土苓可以减少尿蛋白，六味地黄丸益肾养阴，行水利尿。黄芪主要益气健脾，利水消肿。通过中西医并重的方法，疗效明显，延缓患者进入尿毒症，透析的进程。同时在治疗中，要特别注意：高血钾的发生，要注意一些保钾利尿药的用药情况和有些中药成分含钾高后引起高钾血症，患者出现腹胀，恶心，呕吐，心率变化，需及时停止螺内酯，氢氯噻嗪，含钾类的降压药物。监测电解质的情况。最后要注意有无合并胸腔积液，腹腔积液，心包积液，四肢水肿，导致出现严重心力衰竭，呼吸困难，在处理这些并发症的时候，都需要结合病情针对性给药，适时停药。

2型糖尿病出现并发症多见于心脏、脑血管，肾脏，大血管、小血管，眼睛，足部。早检查，早发现，早诊断，早治疗糖尿病是预防并发症的主要措施。出现并发症后要积极控制血糖，控制血压，对高血脂、血液粘稠度高，高尿酸血症要积极管理，同时体重达标，饮食也要合理。通过积极的中西医结合治疗，糖尿病肾脏病早期是能够控制，逆转的。在体重和饮食的管理中，是一个非常重要的因素。减重，早期控制蛋白的量，低盐低脂饮食，适当运动，注意休息，避免感染，通过综合控制，稳定病情。

参考文献：

[1]朱明生，胡豪飞，何永成.2型糖尿病伴蛋白尿患者血磷水平与肾脏预后的关系[J].国际泌尿系统杂志，2021，41（04）：665-669.

[2]田瑞娜，周悦欣，朱琳，娄妍，安晓飞.中医利湿化瘀通络法治疗2型糖尿病肾病临床蛋白尿和肾脏损伤的研究进展[J].辽宁中医杂志，2021，48（08）：246-249.

[3]刘笑芬，孔耀中，甘宁，蔡妙君.2型糖尿病患者伴肾脏损害的肾活检指征分析[J].泰山医学院学报，2013，34（12）：918-920.

[4]肖文霞，陈小燕，李新春，伍筱梅，谭愈昱，何建勋，黄晓淳.正常微量白蛋白尿的2型糖尿病患者肾脏磁共振扩散加权成像研究[J].中华生物医学工程杂志，2011（06）：531-534.

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