保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形术修复残腔对早期乳腺癌近远期疗效的影响

卢怡 易瑛 孙娟 王小为 杨丽华

[摘要]目的：研究保乳術联合腺体组织瓣转瓣整形技术修复残腔对早期乳腺癌近远期疗效的影响。方法：选择笔者医院2015年5月-2018年2月诊治的96例早期乳腺癌患者，随机数表法分为对照组（47例）和研究组（49例），前者给予传统保乳术治疗，后者给予保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形术修复残腔治疗。比较两组患者血清肿瘤标志物水平，并分析患者乳房美学评分、应对方式，统计近远期复发率。结果：两组患者术后血清肿瘤标志物均显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但术后两组之间各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。乳房美学评分中，两组患者皮肤色泽、切口瘢痕评分比较无显著差异（P>0.05），其余指标评分研究组显著高于对照组（P<0.05）。两组患者手术前后应对方式各项指标评分差异显著，且术后研究组面对评分显著高于对照组，回避与压抑、屈服、幻想和发泄评分显著低于对照组（P<0.05）。两组患者术后3个月、1年和3年复发率比较无显著差异（P>0.05）。结论：保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形术修复残腔在确保乳腺癌患者近远期治疗效果的前提下，提升患者乳房美观度、心理应对能力。

[关键词]保乳术;腺体组织瓣;转瓣整形术;早期乳腺癌;乳房美学评分;应对方式

[中图分类号]R622+.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）02-0009-04

Effect of Breast-Conserving Operation Combined with Transposition Operation of Glandular Tissue Flap for Repairing Residual Cavity on Short-Term and Long-Term Curative Effects on Early Breast Cancer

LU Yi，YI Ying，SUN Juan，WANG Xiaowei，YANG Lihua

（Department of Breast Surgery，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective This research aims to study the effect of breast-conserving operation combined with transposition operation of glandular tissue flap for repairing residual cavity on short-term and long-term curative effects on early breast cancer. Methods  A total of 96 patients with early breast cancer who were diagnosed and treated in the hospital during the period from May 2015 to February 2018 were enrolled. Using random number table method， the patients were divided into control group（47 cases）and study group（49 cases）.The control group was treated with traditional breast-conserving operation，and the study group was treated with breast-conserving operation combined with transposition operation of glandular tissue flap for repairing residual cavity.The levels of serum markers were compared between the two groups before and after surgery.The breast aesthetic scores and coping styles were analyzed，and the short-term and long-term recurrence rates were counted. Results The serum tumor markers of the two groups were significantly lower than those before operation （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. In the breast aesthetic score， there was no significant difference in skin color and incision scar between the two groups （P>0.05）， and the scores of other indexes in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were significant differences in the scores of coping styles between the two groups before and after operation， and the postoperative face score of the study group was significantly higher than that of the control group， and the scores of avoidance and depression， yield， fantasy and vent were significantly lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the recurrence rate at 3 months， 1 year and 3 years after operation （P>0.05）. Conclusion Breast-conserving operation combined with transposition operation of glandular tissue flap can improve breast appearance，and psychological coping ability of breast cancer patients while ensuring the short-term and long-term curative effects.

Key words： breast-conserving operation; gland tissue flap; transposition operation of glandular tissue flap; early breast cancer; breast aesthetic score; coping style

流行病学调查显示，近年来全球乳腺癌发病率以每年3.1%的速度增长，并伴随着年轻化的趋势，且这种趋势很可能会持续下去，但令人欣慰的是因人们健康意识增强和诊疗技术的进步，乳腺癌死亡率有明显的降低[1]。既往常采用以切除乳房为基础的根治术进行治疗，但其弊端在于生理上的缺陷会给患者带来巨大的心理创伤。20世纪70年代，美国学者提出保留乳房根治术（即保乳术），并在后续通过临床随机对照研究证实保乳术和根治术均可较好的治疗早期乳腺癌[2]。保乳术是指局部切除肿瘤病灶，可在保证乳腺癌治疗效果的前提下，在一定程度上保留乳房的良好外形[3]。但长期临床实践发现保乳术实施过程中，除切除肿瘤病灶外，尚需要切除足够的周围组织以确保切缘阴性，该操作会导致部分患者出现乳房缩小、局部变形等，影响乳房美观度[4]。腺体组织瓣转瓣整形技术是将周围正常腺体组织经切开、移位等处理填补术后缺损，以达到修复目的的手术方式，在各类肿瘤、美容整形修复中均有广泛应用[5]。故本研究将理论与临床实践结合，以传统保乳术为对照组，探究保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形技术修复残腔对早期乳腺癌患者近远期疗效的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2015年5月-2018年2月诊治的96例早期乳腺癌患者。随机数表法将患者分为对照组（47例）和研究组（49例），两组患者一般资料均衡可比，见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合乳腺癌诊断标准[6]：临床表现为无痛性肿块、乳头溢液、皮肤橘皮样变、局部凹陷症;彩超、乳腺钼靶或乳腺磁共振检查发现病灶;②均为早期乳腺癌患者，TNM分期为Ⅰ期、Ⅱ期[6];③既往未接受化疗、放疗;④患者有保乳意愿;⑤患者均对本次研究知情同意，且经笔者医院伦理委员会审核通过。

1.2.2 排除标准：①既往存在乳房手术者;②多发性病灶或弥散钙化灶;③合并器质性病变或其他恶性肿瘤者;④凝血功能障碍或出血倾向者;⑤男性乳腺癌患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予传统保乳术[7]治疗。患者取全身麻醉，后平卧位，患肢抬高外展，充分暴露腋窝，常规消毒铺巾。根据患者肿块位置以及乳房形态确定活检切口，明确病理切片为恶性后，沿肿块处取放射性切口或乳晕切口，逐层切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，探查肿块大小、边界，并切除肿块，切除范围应以距离肿瘤病灶2 cm以上的正常组织为宜，切缘阳性者可继续扩大切除范围，直至切缘阴性。创面止血后常规放置引流管，逐层缝合，加压包扎。

1.3.2 研究组：给予保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形技术[8]修复残腔治疗。保乳术操作同对照组，切除病灶、清扫淋巴结后，采用腺体组织瓣转瓣整形技术对手术残腔进行修复。乳腺组织修复：带蒂腺体瓣修复，适用于难以直接缝合患者，将腺体组织从皮下脂肪层和胸大筋膜层充分游离形成腺体瓣，并通过旋转移位至残腔，进行缝合。两组患者术后均给予TAC方案化疗。

1.4 观察指标

1.4.1 血清肿瘤标志物：于手术前后患者抽取晨起空腹静脉血，离心分离后取血清，采用酶联免疫吸附法检测癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原153（Carbohydrate antigen153，CA153）、转化生长因子-α（Transforming growth factor-α，TGF-α）和血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.4.2 乳房美学评分：于术后1个月依据欧洲癌症治疗研究组制定标准[9]进行评估，其内容包括乳房对称性、表面平整度、皮肤效果、皮肤色泽、乳头横移距离、乳头纵移距离和切口瘢痕7个因素，均采用1～4级评分，分值越高表示乳房美观度越高。

1.4.3 应对方式：于手术前后进行采用癌癥应对问卷（Cancer Coping Modes Questionnaire，CCMQ）[10]进行评估，其内容包括面对、回避与压抑、屈服、幻想、发泄5个维度，共计26个条目，采用1-4级评分，分值越高表示该维度越为严重。

1.4.4 近远期复发率：术后随访3年，统计患者术后3个月、1年、3年复发率。

1.5 统计学分析：SPSS 20.0统计软件分析数据。近远期复发率为计数资料，以[例（%）]表示，行χ2或连续性校正χ2检验;血清肿瘤标志物水平、乳房美学评分、应对方式评分为计量资料，以x?±s表示，行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者血清肿瘤标志物水平比较：两组患者术后血清肿瘤标志物均显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但术后两组血清肿瘤标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者乳房美学评分比较：两组患者皮肤色泽、切口瘢痕评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余指标评分研究组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。典型病例见图1。

2.3 两组患者应对方式比较：两组患者手术前后应对方式各项指标评分差异显著，且术后研究组面对评分显著高于对照组，回避与压抑、屈服、幻想和发泄评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者近远期复发率比较：两组患者术后3个月、1年和3年复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3  讨论

目前早期乳腺癌的治疗以手术为主，但研究表明乳房切除缺失可能给患者带来焦虑、压抑、羞愧，感到自我价值、女性特征受损等严重影响患者生活质量[11]。近年来，临床已有多项研究表明保乳术可在尽可能保证患者乳房外形的基础上取得与根治术相类似的治疗效果[12-13]。但传统保乳术对于肿块较大、病灶离乳头较近等病例仍存在一定局限性，难以完美的修复乳房外形。腺体组织瓣转瓣整形技术是乳房整形术的一种，可在切除肿瘤病灶的同时保证乳房的美容效果，已在欧美国家广泛开展，但我國因保乳治疗起步晚、发展慢，相关研究报道较为少见。

有研究表明乳腺癌病灶细胞连接较为松散，易在手术清除过程中发生转移、脱落等，影响患者生存预后[14]。CEA、CA153是乳腺癌常见的肿瘤标志物，可反应肿瘤的生长、存活情况;TGF-α、VAGF是反应肿瘤侵袭、转移的标志物，可较好评估疾病的发展、转归。本研究两组患者术后血清肿瘤标志物均显著低于术前，提示保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形技术可较好的保证肿瘤近远期治疗效果，对患者的生存预后无不良影响。在治疗因素中，切除范围对复发率的影响是肯定的，本研究中研究组术后近远期复发率较对照组更低。猜测其原因可能是：①与传统保乳术比较，采用乳房肿瘤整形技术可尽可能的允许更大范围的病灶切除，提高切缘阴性率，确保病理学的安全性[15];②两组患者术后均给予化疗等综合治疗，可有效清除术中残留病灶，从而有利于保证近远期疗效。术后乳房美容效果现已成为乳腺外科关注热点，保乳术虽能在一定程度上修复乳房外形，但对于乳头下方、内下等部位缺损难以较好的修复，术后易出现乳房畸形。腺体组织瓣转瓣整形技术的应用可通过自体腺体或非腺体组织瓣对残腔进行修复，更好地保证乳房的美观[16]。本研究结果进一步证实了腺体组织瓣转瓣整形技术联合保乳术对乳房美观度的提高。乳腺癌及其术后乳房外形的缺损均可能导致患者出现心理危机，从而影响患者的心理应对能力和生活质量。本研究结果表明相比于传统保乳术，保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形技术可更为显著的提高患者心理正面应对能力。分析其原因，一方面与手术实施对病灶的清除，解除了疾病带来的生理、心理危害，提高患者生存率有关，另一方面还与腺体组织瓣转瓣整形技术的应用最大限度的修复了肿瘤切除后产生的乳房缺陷或畸形有关。

通过本次研究，笔者总结了保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形技术的几点优势：①通过以乳头乳晕为中心描绘双环，双环内去表皮，在切除肿块后游离腺体瓣，旋转对层缝合可较好的维持良好的乳头外形;②对于部分缺损部位腺体少的病例，采用腹直肌鞘或者侧胸部带蒂脂肪筋膜组织瓣填充残腔，进行缺损修复，可减小乳房局部凹陷及体积变化，最大程度的保证乳房外形美观度。

此外，笔者通过临床实践还发现在缺损较小时，通过将乳腺组织从皮下脂肪层、胸大筋膜层充分游离，支撑腺体瓣旋转、移位，缝合乳腺组织关闭残腔，可较好的维持乳房形态;乳头歪斜是保乳术术后常见问题，会直接影响乳房美容效果，故在临床，若发现乳头乳晕向切口方向偏移，则需通过在肿瘤切口相反方向的乳晕旁做切口，将乳晕与切口之间去表皮化，游离深部乳腺组织，将乳晕边缘与切口皮肤缝合来进行矫正。但笔者也发现对于对于离手术部位较远不利于形成满意的组织瓣，因组织需求量多、组织瓣移位大，会增加组织瓣缺血坏死发生率。

综上所述，保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形技术可确保乳腺癌患者近远期治疗效果的前提下，提升患者乳房美观度、心理应对能力。但本次研究观察病例数小、术后随访时间较短，对于远处转移率和生存率尚缺乏统计等需进一步研究完善。

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[收稿日期]2021-03-22

本文引用格式：卢怡，易瑛，孙娟，等.保乳术联合腺体组织瓣转瓣整形术修复残腔对早期乳腺癌近远期疗效的影响[J].中国美容医学，2022，31（2）：9-12.