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单纯动脉离断在胸腔镜解剖性肺段切除术中的应用价值

2022-03-16韩佳珺朱睿君

中国血液流变学杂志 2022年3期
关键词:肺段腔镜平面

韩佳珺,朱睿君,丁 成

(苏州大学附属第一医院胸外科,江苏 苏州 215006)

随着影像技术的不断发展以及体检意识的不断增强,涌现出一大批早期肺癌患者。而超过半数的患者往往存在多发结节,且多样的生长位置使胸外科医生面临制定个性化的治疗方案。肺段切除术作为亚肺叶切除的一种,对于病变位置较深,肺功能不佳或存在基础疾病的患者,能够达到足够的手术切缘,并保留更多的正常肺组织,因而被越来越多的胸外科医生采纳[1-4]。但因为缺少叶裂这一天然的解剖学界限,如何准确、快速地进行段间平面的识别,成为一个技术难点[5]。本研究借助三维成像及荧光腔镜技术,通过术中单纯离断靶区动脉的方式,来快速、准确地判别段间平面,以完成切除肿瘤的目的。并通过与传统肺段切除术进行比较,来评判此种方式的可行性与优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院胸外科2020年12月—2022年05月行单孔荧光胸腔镜解剖性肺段切除术的患者43 例。其中单动脉离断组22 例,完全动脉离断组21 例。纳入标准为:(1)病灶直径<2 cm,位于靶段肺野中心带,无法实行楔形切除,肺段切除能够保证足够的手术切缘。(2)肺储备差或并存其他重大疾病,禁忌行肺叶切除术;(3)满足以下3个特征之一,即术后病理为原位腺癌;结节磨玻璃成分≥50%;结节倍增时间≥400 d。(4)术前检查无明显手术禁忌证。排除标准为:对吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)或其他造影剂过敏者。所有患者术前均行血常规、生化全套、血凝常规等检验,行头颅MR或头颅CT平扫、腹部B超等检查排除远处转移。术前使用Mimics软件,进行病灶所在肺叶的三维重建,标定预计切除的靶段动脉分支,并保证手术切缘≥2 cm。所有手术均由同一医师团队实施。

1.2 手术操作

1.2.1 单动脉离断组:所有患者均进行单孔荧光胸腔镜解剖性肺段切除手术。常规全身麻醉,气管插管,健侧卧位。上肺常规选择腋前线第四肋间,下肺常规选择腋前线第五肋间。术中根据术前三维重建,精准识别并游离出靶段的动脉分支。离断后,将荧光腔镜调至荧光模式后,由巡回护士经外周静脉注射ICG溶液约5 mL(2.5 mg/mL)。约10 s后,除靶段肺组织外其余肺组织发出黄绿色荧光。使用电凝钩灼烧两者界限。松解段门,使用切割闭合器及能量器械根据标记点进行靶段的切除。所有标本送检前确认切缘符合要求并缝线标记。常规采样淋巴结。常规于切口放置胸腔引流管1 根。

1.2.2 完全动脉离断组:麻醉方式、手术体位及手术切口与单动脉离断组相同。根据术前三维重建,识别并游离出靶段动脉、静脉和支气管后分别离断。进而行之后相同的手术操作。

1.3 观察指标 收集患者的基本信息和围手术期数据,包括性别、年龄、肿瘤部位、最大直径、术后病理、手术时间、术中出血量、术后置管时间、术后住院天数及术后并发症。

1.4 统计方法 使用IBM SPSS Statistics for Windows 25.0版进行统计分析。对于定量数据,验证了正态性和方差齐性。如果数据满足正态性和方差齐性,则使用Student'st检验进行比较,结果以平均值±标准差表示;否则,采用Mann-WhitneyU检验,以中位数(四分位间距)表示。分类数据使用卡方检验或Wilcoxon秩和检验比较。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有43 例患者均顺利完成手术。两组在性别、年龄、所在肺叶等一般资料方面,差异无统计学意义(P>0.05)。在围手术期数据方面,两组的术中出血量、术后置管时间、术后住院天数以及术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。但单动脉离断组手术时间更短,差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1,表2)

表1 一般资料比较

表2 围手术期相关数据

3 讨论

解剖性肺段切除术的难点在于段门的解剖以及段间平面的识别[6-7]。借助高分辨CT及三维软件的帮助,往往能制作出患者个体化的解剖模型,从而精准地判定手术方案和流程,减少误损伤。影像学及三维工程学的发展,对段门的解剖识别带来了极大的便利。段间平面方面,常用的识别方法包括:靶段支气管高频通气,靶段支气管注入染色剂,肺膨胀萎陷法,改良肺膨胀萎陷法,肺血管染色法。前四种方法都与段支气管相关。靶段支气管高频通气及肺膨胀萎陷法快速高效,但需高超的麻醉技巧,且因为肺组织内Kohn孔、Lambert管和小气道交错的存在,使得需控制术中气道压及潮气量,无法精准识别段间平面[8]。靶段支气管染色法,同样存在染料的段间渗透,且不好把握准确的段间平面识别的时机。改良肺膨胀萎陷法临床使用较为普遍,能够较为准确地显示段间平面,但段间平面显现所需等待的时间较长,不适用于肺组织顺应性较差的患者,且膨胀的肺对于肺段的切除、取出及病灶的寻找带来一定的困难。

肺血管染色法需要应用ICG,这是一种可用于人体的安全的染料。通过静脉注入人体后,ICG与血浆蛋白结合,其最大吸收峰升至805 nm,在750~810 nm光源下,其发出峰值荧光被荧光腔镜捕获并成像。此时靶段动脉因被离断,一段时间内不显示荧光[9]。相关文献[10-14]报道,一般于10~20 s后出现荧光,持续60~100 s。在此期间,需用电钩在肺表面进行灼烧以标记靶段段间平面。

本研究中通过术前三维重建来确定供应靶段的动脉,并确保肺段切除能满足足够的手术切除范围。术中精准切除靶段动脉后通过荧光腔镜识别段间平面,然后切除目标肺段。所有患者都完整切除了病灶,且保证了手术切缘。通过本研究相关临床数据的比较,该手术方式较离断靶段气管、动静脉后,再行荧光腔镜的手术方式来说,在达到相同肿瘤治疗目的的前提下,减少了手术时间,但并不增加术后并发症。进而降低了麻醉相关并发症,且符合快速康复的理念。

综上所述,通过单纯离断靶区动脉的方式,能够快速、准确地判别段间平面,以完成靶段肿瘤切除的目的,并可节约手术时间,值得临床推广应用。

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