单纯动脉离断在胸腔镜解剖性肺段切除术中的应用价值

韩佳珺，朱睿君，丁 成

（苏州大学附属第一医院胸外科，江苏 苏州 215006）

随着影像技术的不断发展以及体检意识的不断增强，涌现出一大批早期肺癌患者。而超过半数的患者往往存在多发结节，且多样的生长位置使胸外科医生面临制定个性化的治疗方案。肺段切除术作为亚肺叶切除的一种，对于病变位置较深，肺功能不佳或存在基础疾病的患者，能够达到足够的手术切缘，并保留更多的正常肺组织，因而被越来越多的胸外科医生采纳[1-4]。但因为缺少叶裂这一天然的解剖学界限，如何准确、快速地进行段间平面的识别，成为一个技术难点[5]。本研究借助三维成像及荧光腔镜技术，通过术中单纯离断靶区动脉的方式，来快速、准确地判别段间平面，以完成切除肿瘤的目的。并通过与传统肺段切除术进行比较，来评判此种方式的可行性与优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院胸外科2020年12月—2022年05月行单孔荧光胸腔镜解剖性肺段切除术的患者43 例。其中单动脉离断组22 例，完全动脉离断组21 例。纳入标准为：(1)病灶直径＜2 cm，位于靶段肺野中心带，无法实行楔形切除，肺段切除能够保证足够的手术切缘。(2)肺储备差或并存其他重大疾病，禁忌行肺叶切除术；(3)满足以下3个特征之一，即术后病理为原位腺癌；结节磨玻璃成分≥50%；结节倍增时间≥400 d。(4)术前检查无明显手术禁忌证。排除标准为：对吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）或其他造影剂过敏者。所有患者术前均行血常规、生化全套、血凝常规等检验，行头颅MR或头颅CT平扫、腹部B超等检查排除远处转移。术前使用Mimics软件，进行病灶所在肺叶的三维重建，标定预计切除的靶段动脉分支，并保证手术切缘≥2 cm。所有手术均由同一医师团队实施。

1.2 手术操作

1.2.1 单动脉离断组：所有患者均进行单孔荧光胸腔镜解剖性肺段切除手术。常规全身麻醉，气管插管，健侧卧位。上肺常规选择腋前线第四肋间，下肺常规选择腋前线第五肋间。术中根据术前三维重建，精准识别并游离出靶段的动脉分支。离断后，将荧光腔镜调至荧光模式后，由巡回护士经外周静脉注射ICG溶液约5 mL（2.5 mg/mL）。约10 s后，除靶段肺组织外其余肺组织发出黄绿色荧光。使用电凝钩灼烧两者界限。松解段门，使用切割闭合器及能量器械根据标记点进行靶段的切除。所有标本送检前确认切缘符合要求并缝线标记。常规采样淋巴结。常规于切口放置胸腔引流管1 根。

1.2.2 完全动脉离断组：麻醉方式、手术体位及手术切口与单动脉离断组相同。根据术前三维重建，识别并游离出靶段动脉、静脉和支气管后分别离断。进而行之后相同的手术操作。

1.3 观察指标 收集患者的基本信息和围手术期数据，包括性别、年龄、肿瘤部位、最大直径、术后病理、手术时间、术中出血量、术后置管时间、术后住院天数及术后并发症。

1.4 统计方法 使用IBM SPSS Statistics for Windows 25.0版进行统计分析。对于定量数据，验证了正态性和方差齐性。如果数据满足正态性和方差齐性，则使用Student'st检验进行比较，结果以平均值±标准差表示；否则，采用Mann-WhitneyU检验，以中位数(四分位间距)表示。分类数据使用卡方检验或Wilcoxon秩和检验比较。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有43 例患者均顺利完成手术。两组在性别、年龄、所在肺叶等一般资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。在围手术期数据方面，两组的术中出血量、术后置管时间、术后住院天数以及术后并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。但单动脉离断组手术时间更短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（表1，表2）

表1 一般资料比较

表2 围手术期相关数据

3 讨论

解剖性肺段切除术的难点在于段门的解剖以及段间平面的识别[6-7]。借助高分辨CT及三维软件的帮助，往往能制作出患者个体化的解剖模型，从而精准地判定手术方案和流程，减少误损伤。影像学及三维工程学的发展，对段门的解剖识别带来了极大的便利。段间平面方面，常用的识别方法包括：靶段支气管高频通气，靶段支气管注入染色剂，肺膨胀萎陷法，改良肺膨胀萎陷法，肺血管染色法。前四种方法都与段支气管相关。靶段支气管高频通气及肺膨胀萎陷法快速高效，但需高超的麻醉技巧，且因为肺组织内Kohn孔、Lambert管和小气道交错的存在，使得需控制术中气道压及潮气量，无法精准识别段间平面[8]。靶段支气管染色法，同样存在染料的段间渗透，且不好把握准确的段间平面识别的时机。改良肺膨胀萎陷法临床使用较为普遍，能够较为准确地显示段间平面，但段间平面显现所需等待的时间较长，不适用于肺组织顺应性较差的患者，且膨胀的肺对于肺段的切除、取出及病灶的寻找带来一定的困难。

肺血管染色法需要应用ICG，这是一种可用于人体的安全的染料。通过静脉注入人体后，ICG与血浆蛋白结合，其最大吸收峰升至805 nm，在750～810 nm光源下，其发出峰值荧光被荧光腔镜捕获并成像。此时靶段动脉因被离断，一段时间内不显示荧光[9]。相关文献[10-14]报道，一般于10～20 s后出现荧光，持续60～100 s。在此期间，需用电钩在肺表面进行灼烧以标记靶段段间平面。

本研究中通过术前三维重建来确定供应靶段的动脉，并确保肺段切除能满足足够的手术切除范围。术中精准切除靶段动脉后通过荧光腔镜识别段间平面，然后切除目标肺段。所有患者都完整切除了病灶，且保证了手术切缘。通过本研究相关临床数据的比较，该手术方式较离断靶段气管、动静脉后，再行荧光腔镜的手术方式来说，在达到相同肿瘤治疗目的的前提下，减少了手术时间，但并不增加术后并发症。进而降低了麻醉相关并发症，且符合快速康复的理念。

综上所述，通过单纯离断靶区动脉的方式，能够快速、准确地判别段间平面，以完成靶段肿瘤切除的目的，并可节约手术时间，值得临床推广应用。