弯曲前牙的影像评价及治疗的研究进展

叶泽林 刘璐 龙虎 游梦

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院医学影像科 成都 610041；2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正畸科 成都 610041

弯曲牙（dilaceration）是指牙齿在发育过程中受损伤，牙冠与牙根的线性关系发生转折，使牙齿出现弯曲的现象[1]。弯曲牙上颌多见[2-3]，最常发生于上颌恒中切牙[4]，是引起切牙阻生的主要原因之一，也可导致恒牙的异位萌出[2,5]。其诊断及治疗方法尚未有统一意见，文献中也主要以个例形式报道。近年来，随着患者就诊率的提高以及影像学检查方式的进步，笔者在临床工作中发现前牙弯曲牙有着较高的发病率，且弯曲程度、牙发育阶段以及局部解剖等都会影响该疾病的治疗设计以及预后，该疾病的临床诊断及治疗方案设计日益受到关注与重视。

1 病因及流行病学

前牙弯曲的最主要成因是恒牙胚发育时的乳牙外伤[3]，如乳牙撕脱伤或嵌入性脱位等[6]，最常见于1.5～3.5岁[7]。其病理学原因是由于在此年龄段，恒牙胚已钙化出一部分牙冠，受外伤后，已钙化的部分与尚未钙化的部分形成角度，而随着牙胚的继续发育，后继的钙化方向与原有方向不同，因此形成了牙齿的弯曲[2-3,8]。乳牙外伤与前牙弯曲的比例并不相称，前者为11%～30%，而后者远低于此比例[9]。因此，前牙外伤大多数并不会导致恒牙弯曲，同样也不是前牙弯曲的唯一病因[10]。比如，异位牙胚发育等引起的特异性发育障碍，也可以导致前牙弯曲。此外，还有许多可能的影响因素及协同因素，如乳牙拔除、囊肿形成、根管感染、萌出空间不足、瘢痕组织、面裂、解剖结构的异常等，也可导致前牙弯曲[10-12]。郭晓贺等[13]对237例弯曲恒切牙的研究发现：约有56%由乳牙外伤引起，15%为乳牙根尖周炎，5%为多生牙或牙瘤，约24%的患者发病原因不明。

前牙弯曲占正畸患者中发现的牙齿异常现象（dental anomaly）的0.27%～5.29%[14-15]。多数研究[5,9]认为：发生前牙弯曲的男女比例无显著差异，发生于牙冠或牙根的比例也无显著差异。不同文献报道的弯曲中切牙的发病率差异较大。de Amorim等[5]发现：前牙牙根弯曲及牙冠弯曲占所有前牙外伤引起后遗症的比例分别为14.3%和9.9%。凌豫琦等[16]对4 347张5～15岁混合牙列期儿童的曲面断层片进行分析后发现：前牙弯曲的发病率约为2.16%，占牙齿数目或形态异常的6.80%，其中96.97%发生在上颌中切牙。而Chaushu等[17]对64例阻生中切牙研究后得出：约42%的恒中切牙阻生是因为牙根弯曲。

2 临床特征

弯曲前牙最突出的特征为牙冠与牙根的线性关系改变，使两者不在同一长轴上。根据弯曲部位，可分为牙冠弯曲、牙根弯曲和冠根弯曲。口内检查常可直接观察到牙冠弯曲，而牙根弯曲或冠根弯曲，则常通过影像学检查诊断。

除了形态学上的改变，弯曲前牙对发育也有诸多影响。对自身来说，牙冠弯曲的牙在病理检查中，常可发现其牙冠舌侧有一指向根管的锥形硬组织，并有一狭窄的通道，令根管和外界连通，创造了细菌侵入的条件，可能导致根尖周脓肿形成[4,18]。但是，患牙阻生、唇舌向弯曲导致的乳牙滞留和唇部牙槽骨开窗、侧向弯曲导致的牙齿异位萌出和牙列拥挤等关联症状，对于前牙区的发育有着更大的负面影响。当然，弯曲前牙也可以无任何症状，仅在检查时被发现[9]。据统计，约有50%的上颌弯曲切牙发生埋伏阻生[19]。Ledesma-Montes等[20]认为，弯曲牙阻生的原因，可能是旋转后的牙在牙弓中的萌出空间不足，导致不能充分萌出。而在影像学检查中观察到，发生弯曲的牙，牙根发育所带来萌出力的方向与牙冠方向不一致，导致未干预的牙在牙槽突内发生进一步的旋转，而非正常萌出（图1）。

图1 锥形束CT（CBCT）显示未干预的弯曲牙的自然发展史Fig 1 Natural history of a dilacerated anterior tooth without intervention in cone beam computed tomography(CBCT)

3 影像学评价

前牙弯曲的诊断主要通过影像学检查。二维影像技术，如根尖片、口腔曲面体层片能判断出牙齿弯曲的基本方向及阻生等情况，而无法完整显示弯曲牙的具体形态、与周围组织关系等。CBCT的拍摄有利于三维评估患牙的弯曲程度及发育情况，获取周围组织特别是牙槽骨容积等信息，为最佳治疗方法的选择提供更加可靠的依据，从而提高治疗后的满意度[21]。

3.1 特征

在根尖片和口腔曲面体层片上，较容易看出近远中向的弯曲，表现为牙齿长轴的角度改变。但唇腭向的中切牙弯曲，由于与射线方向相同，最突出的特征表现为“牛眼征”，即弯曲的牙齿由于角度变化，使根管的一部分朝向射线方向，从而表现为重叠的低密度透射影，根管透射影周围为环状的牙组织密度影，弯曲部分周围的牙周膜间隙表现为X线透射圆环[10,22]（图2、3）。此外，弯曲前牙在不同的文献中也被形象地描述为“镰刀状”、“锄型”、“似交警的手”等[23]。但对于某些牙冠弯曲的牙，在根尖片或口腔全景片上仅能看到局部密度增高，而无法准确判断具体形态。因此拍摄CBCT以充分明确空间位置、弯曲程度、牙齿发育情况、与周围组织的关系等，对正确诊断及制定治疗方案有重要作用[21,24]。

图2 上颌恒中切牙在根尖片中的21牙“牛眼”征象Fig 2 A intraoral X-ray scan shows the“bull’s-eye”sign of the dilacerated upper left central incisor

3.2 评价方法

在早前的文献中以定量测量作为研究方法的较少，且标准不统一。然而采用客观的研究方法以明确牙根弯曲所发生的位置及发生时所处的发育阶段，对治疗方案的制定有一定价值[25]。近年来，个别研究者在研究弯曲前牙时，提出了针对弯曲前牙的客观测量方法。

图3 全景片中可见11牙“牛眼”征象伴倒置阻生及21牙阻生Fig 3 A panoramic radiography shows the dilacerated,impacted upper central incisors with the“bull’s-eye”sign and the impacted upper right central incisior

郭晓贺[26]对牙根弯曲的上颌切牙，以切端至釉牙骨质界中点连线，与弯曲点和根尖连线的夹角进行分类，分为轻度弯曲（＜60°）、中度弯曲（60°～100°）、重度弯曲（＞100°）（图4），对不同弯曲程度的患牙，提出不同的治疗方法。孙浩[27]利用多平面定点法，通过计算机软件三维精确定点，进一步提高定点的精确度。这类对弯曲牙弯曲程度的定点测量方法较为简便，适合对未治疗牙的弯曲程度的快速分类评估。

图4 对未治疗弯曲上颌切牙进行弯曲度评估及分类的方法Fig 4 The method to assess untreated dilacerated maxillary incisor

王扬等[28]在CBCT矢状位上以弯曲切牙弯曲点前后牙长轴夹角为弯曲角度，并以同样的方法测量正畸干预后的二次成角，通过综合正畸干预时的牙发育阶段，对比正畸干预以及未干预弯曲切牙发育形态及萌出情况。如图5，牙齿弯曲角α为硬腭平面（前鼻棘点与后鼻棘点连线，palate plane，PP）的垂线（vertical plane，VP）与弯曲牙牙冠长轴所在平面（唇腭侧釉牙骨质界连线的垂线，tooth axial plane，TP）的交角，治疗前根长为唇腭向釉牙本质界连线中点A与根尖孔连线中点B的距离AB，治疗后根尖孔连线中点定为C，AB+BC长度为治疗后根长。此方法除了可评估牙齿的弯曲程度，还提供弯曲方向及治疗前后变化、治疗后的牙根长度测量的方法。

图5 利用CBCT测量牙根长度及牙冠角度的相关定点Fig 5 The marking points of root lengths and inverse angles by CBCT images

Lyu等[25]通过构建参数，定量分析了108例8～16岁人群的上颌单侧阻生弯曲中切牙的情况，发现朝着鼻、唇、腭不同方向阻生的切牙具有不同的牙根弯曲模式，弯曲点在牙根上的相对位置也会有不同，且这种差异会影响治疗预后。

4 治疗及预后

弯曲前牙的治疗，需要外科、正畸、修复、牙体牙髓科等多学科配合。治疗难度与牙齿的弯曲程度及方向有关：弯曲角度越大，治疗难度越大[13]；唇侧反向阻生的上颌弯曲前牙治疗难度最大[29]。早期发现和正确干预，有利于Hertwig’s上皮根鞘重定向在正确的方向，从而使得牙根在发育后位于更好的空间位置[10]。一般来说，越早治疗，成功的可能性越高，治疗复杂性越小[30]。弯曲度越小、弯曲越靠近根尖、牙根尚未发育完全者，治疗难度越小，预后越好[31-32]。过去认为，在牙根发育达2/3时，对弯曲牙开始进行干预较为合适[33]。但最新的观念是尽早干预，即使牙根没有发育，也可通过正畸牵引阻生牙至正常角度，创造牙根发育的有利条件，避免冠根成角。孙浩[27]对28例诊断为上颌唇侧倒置埋伏中切牙的患者，将在Nolla 7、8期者分为早期治疗组，Nolla 9、10期分为晚期治疗组，并统一接受外科开窗，导杆式矫治器牵引，结果发现：治疗越早，患牙与健康对侧同名牙根长度差值越小，根尖唇腭朝向符合正常生理方向，获得了更好的矫治效果和矫治成功率。

随着CBCT等影像学技术的发展，治疗方式越来越趋向个性化，主要取决于影像评估的发育情况、弯曲程度、阻生方向，以及各种方式预期的治疗效果。根据牙齿弯曲的程度及空间管理需要，目前的治疗方式主要有：1）牙拔除术并进行修复治疗；2）外科开窗及正畸牵引治疗；3）外科复位（surgical reposition）再植或自体移植术[34]。其中，以保留患牙为目标的外科助萌及正畸牵引治疗，在临床上更为常见[9]。

4.1 拔牙后修复

对所有畸形牙“一拔了之”，拔除后再行正畸或修复治疗，是过去对弯曲牙的机制及发展过程不了解时的处理办法。目前，对根尖基本发育完全，牙冠或牙根严重弯曲，无法通过正常外科助萌后正畸牵引治疗使其发挥功能时，或者在牵引治疗失败后，仍然会采用拔除后再修复的治疗方式[10]。李小兵[35]将可以考虑拔除弯曲牙的情况总结如下：1）冠根成角严重（冠根成锐角）的弯根牙；2）弯根牙位置（弯曲后牙）、牙列拥挤严重程度经评估后认为拔除更有利于修复者；3）牙根发育停止，牙根短小、变形，不能承受生理咀嚼力，正畸治疗后稳定性差；4）高位阻生、水平阻生；5）牙周附着丧失、牙根暴露、牙周健康情况差（成年人）等。

对于拔牙病例，拔牙窝的管理需要特别注意，以减少拔牙后可能出现的牙槽骨萎缩或者骨质缺损，避免影响后续的修复治疗及前牙美学。拔牙后的治疗方式可以有多种，包括通过正畸直接关闭缺牙间隙、种植牙、自体牙再植术、可摘或固定义齿修复等[34]。

4.2 外科开窗-正畸牵引治疗

对于牙根尚未发育完全、正畸牵引后可保留的阻生弯曲前牙，通常使用外科开窗-正畸牵引治疗。此法也是治疗阻生前牙的最常用方法，牵引后可使牙齿在牙弓内排齐，行使功能[9,36]。其主要步骤是在局部拓展间隙后，采用外科开窗暴露阻生牙后通过正畸牵引使其在牙列中排齐[31-32]。Chaushu等[17]选取64例阻生中切牙进行外科开窗及正畸牵引治疗，成功率达到90%，但失败的6例中有5例都是由弯曲牙引起。因此，弯曲中切牙的治疗可能有一定的失败可能，需要在术前与患者仔细沟通。

根据外科开窗后软组织的处理方法不同，正畸牵引可分为开放式牵引和闭合式牵引2种方式。开放式牵引的外科开窗方式包括牙龈切除暴露（excisional uncovering）和黏骨膜瓣根向复位2种方法。

牙龈切除暴露通过直接切除覆盖阻生牙冠方的牙龈，从而使牙冠暴露，配合后期的正畸牵引。该方法由于不会在牙齿萌出后在牙上产生新的附着龈，仅适用于牙冠位于膜龈联合冠方的切牙[37]。其适用范围小、方法简单，用于阻生前牙助萌的报道也较少。

黏骨膜瓣根向复位和闭合式牵引均可使骨内埋伏的患牙萌出，但其术后的龈缘外形和美观程度有所差别。Vermette等[38]发现：唇侧阻生的上颌前牙，若使用黏骨膜瓣根向复位，术后可能不美观。如增加临床冠长度、牙龈瘢痕等。此外，此法虽能避免使用闭合式牵引导致附着龈的宽度较窄的缺陷，可增加牙周的稳定性，但对暴露后需要牵引助萌的阻生弯曲前牙来说并非优点。且此法在后续正畸治疗有发生嵌入性复发（intrusive relapse）的可能。因此，除了对于预计牙龈总量不足的阻生牙，一般不采用此方法。

闭合式牵引在翻瓣去骨暴露埋伏牙后，将软组织瓣复位缝合，从而模拟牙齿自然萌出的过程，增加阻生牙自然萌出量，能有效改善唇侧的美学和龈缘形态，保证美观，同时减少正畸牵引后的复发，适用于水平向埋伏、弯曲牙、埋伏在牙槽骨深部的牙[32,37-39]。Sfeir等[40]对28例单侧阻生切牙行闭合式牵引后发现：在牙齿萌出时暂时中断牵引1个月左右，对改善牙周袋上皮附着状态和牙槽嵴高度起有利作用，推测此阶段暂停牵引可使牙周膜纤维更好地插入牙骨质中，更真实地模拟自然萌出的过程。Clauser等[41]对1例上颌恒中切牙弯曲阻生的8岁患者进行了2次手术，第1次为闭合式助萌术，第2次是在覆盖切牙边缘的黏膜变得接近透明时，设计一个全厚或半厚的根向复位瓣，盖过萌出的阻生牙，并保护瓣下的骨膜，解决了闭合式助萌术后的阻生牙附着龈宽度不够的问题。

开窗暴露牙齿后，在牙齿上粘接正畸附件（如黄金链），即开始正畸牵引治疗。利用链状橡皮圈和/或弹力线等轻力牵引其完全萌出，同时密切留意弯曲前牙的根尖发育情况，及时调整牵引方向，使其在牵引结束、牙根发育基本完成后，能维持接近正常的牙根形态。之后再通过常规正畸手段排齐牙列。正畸附件的选择和粘接与牵引时的并发症息息相关。应选择较小凸度的附件，并粘接在舌腭侧，以保证后续正畸牵引的方向和减少附件引起唇侧骨开窗的风险[42]。Xue等[43]报道：利用树脂制成的小圆形树脂槽代替舌侧扣等金属附件，可减少脱落率，减小对黏膜的刺激，还可在后期调整时直接塑形，避免重复粘接传统金属附件。粘接位置应尽量靠近切端，减小旋转力，以获得良好的牵引方向[44]。弯曲前牙在牵引时根部的应力负载更大，因此，应使用更轻柔的牵引力，避免牵引力过大出现牙根吸收[45]。

若预估对程度较重的弯曲前牙进行正畸牵引无法保证牙齿活力、或在正畸阶段发生了牙根吸收，或牵引后出现唇侧骨开窗等，则应行根管治疗或根尖切除术[43,46]。若仍在牵引阶段，则需要暂停牵引，待根管治疗完善后再继续。

Arango等[47]对1例严重水平阻生的弯曲中切牙在进行外科开窗及根管治疗后，通过牙周手术暴露根尖区，在根尖放置舌侧扣，直接对牙根进行牵引，使原本偏向远中的牙根回到正常，最终进入牙列发挥功能。

Singh等[48]发现：无近远中弯曲的前牙弯曲牙，正畸治疗可以通过活动式改良双曲唇弓加附件，并利用橡皮圈形成三角，轻力牵引完成。此法仍能保持牵引力的方向，且应用简单，减少了固定矫治的难度，患者易于接受。

4.3 外科复位及移植术

通过外科手段将牙齿快速复位，或利用其他牙位的牙齿移植到前牙区，这类方法也有被研究用于弯曲前牙的治疗。但由于其操作较前述方法激进，尚未成为主要的治疗手段。

外科复位或旋转方向性移植（transalveolar transplantation），早前已有报道[49-50]可应用于阻生尖牙的治疗。主要方法是用外科手段将牙齿取出后，移植或复位到缺牙位置，再结合正畸治疗排齐牙列。此方法的主要问题是移植牙的牙髓活力无法保证。Plakwicz等[51]在移植后采取牙髓血运重建术，使牙根在移植后继续生长、牙槽骨继续发育，从而保持弯曲牙移植后的稳定性。

Bello等[52]对1例8岁的男孩因牙瘤引起的倒置阻生伴冠根弯曲左上颌中切牙治疗时提出“摆动再植法”（swinging replantation）。在完整取出牙瘤后，再将异位牙齿缓慢摆动至正常方向和位置后固定。30个月随访见该阻生牙存在活力，切缘距对侧中切牙平面2 mm，未见根尖吸收。

自体牙再植术常被用于治疗失牙或不适合修复的牙齿，也被用于解决一些正畸问题，也可用于弯曲前牙的拔牙后修复。早年的研究[50]发现：利用自体牙再植术，将健康的前磨牙（如第二前磨牙）移植到切牙区，可以得到肯定的疗效，且成功率最高可达95%。此方法的最大优点是其生物相容性及持久性好，治疗时间短[34]。Kafourou等[53]利用第二前磨牙作为供体进行自体牙再植术，再植牙位主要为上颌中切牙区，结果显示：牙周膜愈合率达87.6%，75.6%的牙齿保持了牙髓活力，最终的移植成功率达85.4%。

5 总结

弯曲前牙常被视作为一种幼年前牙外伤的后遗症，由于其症状并非立即出现，而是随着牙齿发育过程中逐渐发生，常在外伤后的治疗中被忽视。由于牙齿发育后引起弯曲前牙阻生、异位萌出等种种问题，对前牙的功能、美观有较大的影响，越来越受到口腔医生的重视。目前，已有较完整的方法可以达到保留天然牙的目的，又能恢复前牙区的美观，早期即对其进行跟踪和干预，能尽量避免拔牙。但患牙的弯曲方向，生长过程与治疗方式的相关关系，仍需要继续深入的研究，以达到治疗过程与生长过程相匹配的最优处理，最大程度地减少前牙弯曲的发生及由于弯曲而导致的不利影响。而准确评估弯曲牙的生长情况、弯曲方向等，离不开充足的影像资料，及科学的评判方法。随着CBCT的广泛应用和数字化影像技术的发展，对前牙弯曲进行精确治疗、个体化治疗，已逐渐成为学者们的共识。

近年来，有学者通过有限元分析，从口腔生物力学角度，对弯曲牙的成因、治疗方法和牵引方式的选择等进行指导。利用软件将CBCT数据进行转换为用于分析的三维模型后，对弯曲牙牵引的瞬时应力、牙周膜受力、移动趋势等进行三维有限元分析[26]。但由于在人体中组织结构非常精细而复杂，牙移动是连续生长改建过程而非瞬时过程，且受到体内各种因子的调控，因此，对于真实情况的再现是非常困难的。除了用新技术、新方法进行更深入、有效的分析，也需要完整收集和整理包括病史资料、影像资料、治疗设计以及随访记录等临床大数据，通过对大数据进行综合分析，以期获得更多有利于治疗选择及预后判断的客观指标。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。