自然分娩高危新生儿视网膜出血的相关因素分析

官京会 毛国顺 李敏

新生儿视网膜出血(retinalhemorrhag，RH)是指新生儿出生1个月内出现视网膜出血症状的一种常见新生儿疾病[1]。关于RH的发病病因尚未明确，其分娩方式、孕妇疾病、胎儿疾病等多种因素均可导致发病。而新生儿眼底不同程度的出血以及出血的部位等，均影响新生儿后期视力发育[2]。2003年美国眼科学会明确指出，关于新生儿眼底病变筛查重要性及新生儿期开始进行眼部检查的建议[3]。由于新生儿无沟通能力，无法通过语言表达眼部不适，进而造成早期难以发现眼部病变，随着病情进展，往往错过最佳治疗时机，严重影响患儿健康及家庭生活质量[4]。因此，对新生儿进行眼底筛查，对早期眼部病变诊疗具有重要意义。既往研究发现，将第三代广角数码视网膜成像系统(retcam Ⅲ)应用于婴幼儿视网膜中检测中，已取得良好效果[5]。但在自然分娩高危新生儿RH研究报告较少，故本研究笔者通过Retcam Ⅲ检查患儿眼底特征，以探讨其临床效果及影响因素，皆为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院内医学伦理委员会批准。选取2020年1～12月我院新生儿重症监护病房收治的自然分娩高危新生儿80例为研究对象，其中男42例，女38例；出生体重2 220～4 380 g，平均出生体重(3 256.8±444.1)g。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均符合高危新生儿的各项指征；②均符合《视网膜血管病的诊疗指南》[6]中关于自然分娩高危新生儿视网膜出血的诊断标准；③出生时无任何先天性畸形或全身疾病；④均获得患儿家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并先天性白内障、先天性心脏病、眼部感染等严重疾病；②胎龄≤34周的早产儿；且出生体重≤2 kg的低体重患儿；③伴有凝血功能障碍、血小板减少症等出血性疾病患儿。

1.3 方法 所有新生儿在出生后7 d内接受眼底检查。检查前,将其检查项目、检查重要性及风险性等相关注意事项详细告知新生儿家属。新生儿在筛查前2 h 禁食水，检查前1 h给予复方托呲卡胺滴眼液(日本Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.,10 ml)充分散瞳，1滴/次，每10分钟滴眼1次，共3次。滴眼结束后，采用干棉球压迫泪囊，防止鼻腔吸收。充分散瞳后，新生儿呈仰卧于辐射台上，并固定其头部。采用盐酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,15 ml)麻醉，在角膜表面涂氧氟沙星眼膏(沈阳兴齐眼药股份有限公司，3.5 g)，采用第三代广角数码视网膜成像系统 RetCam Ⅲ(美国 Clarity医疗器械有限公司)进行眼底检查，先右眼后左眼，依次检查，对视网膜出血患儿情况进行记录。同时对新生儿的眼底血管发育情况进行观察，并根据《小儿眼科学诊断标准》[7]评估是否存在眼底病变。

1.4 评价标准 (1)自然分娩高危新生儿视网膜出血的影响和单因素分析：对自然分娩高危新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、胎龄、羊水污染、脐绕颈等情况进行分析。(2)视网膜出血与母体因素的单因素分析：包括高龄产妇、分娩史、妊娠糖尿病、妊娠高血压综合症、催产素催产等情况进行分析。(3)以单因素分析结果中差异有统计学意义的因子为自变量作多因素Logistic逐步回归分析其独立危险因素。

2 结果

2.1 80例自然分娩高危新生儿视网膜出血影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，窒息、头颅血肿、颅内出血、胎龄、羊水污染、脐绕颈均与高危新生儿视网膜出血的发生存在相关性，其中早产儿、有窒息史、有头颅血肿、颅内出血率较高、有羊水污染、有脐绕颈的患儿出现新生儿视网膜出血率显著较高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 80例自然分娩高危新生儿视网膜出血的影响因素的单因素分析 例(%)

2.2 视网膜出血与母体因素的单因素分析 单因素分析结果显示，高龄产妇、产次、妊娠糖尿病、妊娠高血压综合征、催产素催产均与高危新生儿视网膜出血的发生存在相关性，其中高龄产妇、分娩≥2次、使用催产素者、患有妊娠高血压综合征及妊娠糖尿病者出现新生儿视网膜出血率显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 视网膜出血与母体因素的单因素分析 例(%)

2.3 自然分娩高危新生儿视网膜出血的影响因素的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，胎龄、头颅血肿、颅内出血、窒息、羊水污染、脐绕颈、分娩≥2次、合并妊娠糖尿病及妊娠高血压综合征均是影响新生儿视网膜出血的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 自然分娩高危新生儿视网膜出血的影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

高危新生儿是指生命在近期或者远期处于危险因素中需要监护的新生儿。研究表明，高危新生儿受母体高危因素或者胎儿因素的影响均容易影响婴儿脑血管血液动力系统，增加大脑损伤风险性，继而引发眼底出血[9]。相关统计显示，高危新生儿RH发病率高达34.8%[10]。但因新生儿无语言沟通能力，往往发现到就诊时，其视力已经存在不可逆损伤。彭亚力等[11]研究认为，儿童时期出现斜视、弱视、屈光参差等症状均可能和新生儿时期眼底疾病相关。因此，早期眼底筛查对治疗眼部异常尤为重要。近年来，新生儿眼底筛查已逐渐受到临床医学的重视，新生儿眼病筛查也随之广泛开展[12]。但目前关于新生儿RH的病因尚未明确，分娩方式、孕妇疾病、胎儿疾病等多种因素均可导致发病[13]。因此，明确新生儿RH的相关因素也成为临床针对该疾病亟待解决的难题。

本研究分别对正常新生儿及自然分娩高危新生儿进行眼底筛查，以探讨其影响RH发病的相关因素。已有研究证实，RH与新生儿的分娩方式有关，其中自然分娩的新生儿RH出血率明显高于剖宫产，分娩过程中，头部受产道挤压，从而诱发颅内压急速上升，导致静脉回流受阻，视盘毛细血管破裂引发RH[14]。加之阴道分娩过程中可能使用催产素、缩宫素等，或采用产钳助产或挤压，均可能成为RH发生的重要因素。

既往研究发现，除分娩方式影响外，窒息、缺氧也是造成新生儿RH的危险因素，窒息可能导致颅内静脉压升高，而新生儿未发育完全，其血管系统对压力的变化较为敏感，易引起血管破裂，同时缺氧可引起视网膜毛细血管内皮细胞坏死、视网膜静脉扩张、血容量增加，进而引起视网膜血管扩张或出血[15]。同时视网膜血管与脑血管紧密相关，高危新生儿若存在眼底出血、视乳头周围出血等，必定存在颅内出血，因此，颅内出血可能也是发作RH发病的重要因素。同时，新生儿RH发病还可能和羊水污染、脐绕颈有关，羊水污染、脐绕颈可能引起胎儿宫内窘迫，产生不同程度窒息，影响胎儿血液循环，出生后视网膜血液循环再灌注，压力增高，引起RH。本研究结果表明窒息、头颅血肿、颅内出血、早产、羊水污染、脐绕颈等因素均以HR发病因素有关。

顾信佳等[16]学者研究指出，高危新生儿RH发病因素可能和孕妇高危妊娠因素有关，如糖尿病、妊娠高血压综合征等。妊娠高血压综合征患者的胎盘着床时存在急性动脉粥样硬化改变，引起胎盘绒毛组织出现梗死、坏死，导致胎儿缺少对氧气、营养物质的吸取，从而导致脑组织代谢物堆积，血管通透性增加，故而引发RH。本研究结果显示，母体出现妊娠高血压综合征导致其发病率高达53.13%，出现糖尿病的发病率为85.71%，这说明母体情况对新生儿视网膜出血发生的影响不容忽视，母体妊娠高血压综合征、糖尿病均可能是RH发病的重要因素，研究结果中同时还发现，高龄及≥2次分娩产妇诱发HR的发生率分为75.00%、47.06%，均显著高于非高龄初产妇，可能因为产妇高龄及分娩≥2次均属于高危妊娠范畴，产妇自身情况可能不适宜行阴道分娩，可采用剖宫产，避免顺产过程可能造成的机械损伤，减少新生儿视网膜出血。由于本次筛查对象仅对我院产科及新生儿重症监护病房，样本局限性较大，不能全面反应新生儿眼底病变情况及影响因素，今后还需扩大新生儿眼底筛查工作以预防早期眼科疾病，建立新生儿眼底筛查随访机制，以保护婴幼儿视力远期视功能。

综上所述，新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、脐绕颈、羊水污染以及妊娠高血压综合征与新生儿并发RH的发生均具有相关性，眼底筛查工作有助于尽早发现、预防眼科疾病，为新生儿视力功能发育提高保障。