PICC与CVC在恶性梗阻性黄疸行LPD患者中的效果分析

李秀轻 李佳璇 王桂春 孔晔宏 许志娟

恶性梗阻性黄疸行腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)，此手术较大且复杂，需全部或部分切除的器官较多，对机体创伤大[1]。LPD患者术后禁食时间相对较长，因此需给予静脉营养支持治疗，静脉营养液多为高渗透压的液体及高浓度电解质，这些药物对血管的刺激性都很大[2]。尤其患者因手术需住院时间较长及术后数月内需多次反复住院输注化疗药物，许多化疗药物为化学及生物碱制剂，对血管的刺激性会更大，甚至引起静脉炎、静脉血栓等并发症，如果选用浅表静脉输液导致给药静脉受损及周围组织不同程度坏死，使得浅表可穿刺使用的静脉逐步减少，给患者后期静脉用药治疗增加了极大难度，不可避免的给患者造成痛苦[3-5]。本研究以恶性梗阻性黄疸行LPD患者作为研究对象，在B超引导下行经贵要静脉、肱静脉行PICC和经右侧颈内静脉穿刺行CVC，将两种置管方法其中一种作为静脉输液通路，对2组患者在导管留置时间、非计划性拔管、不良反应发生情况和患者自感置管后舒适度[6-8]几方面进行系统的比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我科2019年1月至2020年6月恶性梗阻性黄疸拟行LPD患者120例，按随机数字表法分为观察组60例与对照组60例。观察组男34例，女26例；平均年龄(53.4±1.1)岁；对照组男28例，女32例；平均年龄(56.0±2.4)岁。2组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)年龄18～75岁；(2)具有自主行为能力且日常生活活动能力(ADL)评分>60分患者；(3)穿刺处皮肤无瘢痕及皮疹等皮肤疾病；(4)自愿加入此项研究的患者；(5)无语言沟通障碍患者。排除标准：(1)安装有起搏器的患者；(2)右乳癌根治术后患者；(3)有血栓史及右上腔静脉压迫综合征；(4)右上臂血管走形迂曲或管腔较细患者；(5)未一次穿刺成功患者。所有患者已签署知情同意书，且经医院伦理委员会审批通过。

1.3 观察指标 (1)PICC导管和CVC导管的留置时间：留置期间护士按照中心静脉导管维护流程和规范进行维护，严格执行无菌操作规程；对患者进行健康教育，使其掌握留置中心静脉导管期间需注意事项，观察导管有效留置时间；(2)非计划性拔管情况：因出汗致贴膜松脱造成导管脱出、牵拉脱出、静脉炎、静脉血栓等各种原因导致的非计划拔管；(3)不良反应发生情况：穿刺点处有无红肿及渗出(均使用无菌透明敷料粘贴)、导管有无堵塞(每次输液前先抽回血判断)、静脉炎(穿刺静脉有无红、肿、热、痛等症状)、静脉血栓及拔管困难情况；(4)患者自感导管留置期间舒适情况：采用科室质控小组自制的“保留中心静脉导管期间患者舒适度评估量表”，测评10个项目的分值，正向条目如“我感觉保留静脉导管能在输液治疗方面减轻了痛苦”，非常不同意计1分，不同意计2分，一般计3分，同意计4分，非常同意计5分。反向条目如“我现在感觉睡觉时会不舒服”，非常同意计1分，同意计2分，一般计3分，不同意计4分，非常不同意计5分。最低分数为10分，最高分数为50分，分数越高说明舒适度越高。

1.4 方法

1.4.1 对照组：患者于术中进行CVC(主要为右侧颈内静脉)置管，需严格遵守操作流程和操作规范，严格执行无菌操作及查对制度，准确测量预置管长度(患者仰卧位，测量穿刺点至右胸锁关节，再垂直向下到胸骨右缘第三、四肋间)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒且做到最大化无菌屏障，置管成功后外粘贴无菌透明敷料。术后第1天给予穿刺处换药1次，之后每周换药1次，如有渗血渗液随时换药，输液前后均使用预充式冲封管液进行冲封管。

1.4.2 观察组：患者术前1周内在右上肢上臂中段，选择合适静脉置管，需严格遵守操作流程和操作规范，准确测量预置入长度(患者仰卧位，将手臂与躯干呈90度，测量穿刺点至右胸锁关节，再垂直向下到胸骨右缘第三、四肋间)，双侧臂围(肘上置管在穿刺点上8 cm 处；肘部置管在肘横纹上10 cm处)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒且做到最大化无菌屏障，在B超引导下首选贵要静脉、次选肱静脉和头静脉进行穿刺置管，置管后先B超初步查看导管尖端位置，如有异位立即调整。置管完成后再拍摄X线胸片以更明确尖端位置，如有异位给予适当调整，确保位置准确和安全。置管成功后穿刺点放置16层的纱布块，外敷无菌透明敷料，再使用弹力绷带加压包扎。24 h后换药，如无渗出可不再使用纱布块覆盖，直接粘贴无菌透明敷料，以后每周进行一次穿刺部位换药处理，如有渗血渗液随时换药。输液前后均使用预充式冲封管液进行冲管和封管。

2 结果

2.1 2组患者导管的留置时间比较 观察组(12.82±0.95)d患者导管留置时间明显短于对照组(25.13±1.03)d，2组患者各项指标差异均有统计学意义(t=2.213,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者导管留置时间比较 n=60

2.2 2组患者保留导管期间自感导管舒适情况比较 通过“保留中心静脉导管期间患者舒适度评估量表”，对术后第1天、等2天、第5天、第10天和术后第15天患者对留置导管引起的自感舒适情况进行测评。采用重复测量方差分析进行数据比较，Mauchly球形检验结果为P<0.001，不满足球对称条件。不同输液途径的舒适度评分差异有统计学意义(P<0.001)，CVC组评分低于PICC组，建立输液通道后时间越长，患者舒适度评分越高；不同输液途径和输液时间之间存在交互效应(P<0.001)，随输液天数的增加，CVC组和PICC组患者评分增长幅度不同，PICC组增长幅度较大。见表2。

表2 2组患者保留导管期间自感舒适度情况比较 n=60,分,

2.3 2组患者非计划性拔管和不良反应发生情况比较 非计划性拔管中对照组7例和观察组1例，非计划拔管率分别为11.67%和1.67%；留置导管期间不良反应(穿刺点处有无红肿及渗出、导管有无堵塞、静脉炎、拔管困难)发生情况，观察组优于对照组，2组患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者置管非计划性拔管及不良反应发生情况比较 n=60，例

3 讨论

3.1 长期输液患者应用PICC避免了对周围静脉的损害 恶性梗阻性黄疸行LPD患者因住院时间相对较长[9]，术后患者禁食时间比一般腹部手术禁食时间长，为了保证足够营养成分摄入需输注静脉营养液，而后期治疗还需输注化疗药物，因此需建立一条可靠的静脉通路尤为重要。外周静脉血管管径狭窄，血液流速较慢，长期输注高浓度营养液和化疗药会对血管内膜产生强烈刺激，临床表现为局部红、肿、热、痛等症状，严重者还会出现静脉炎、静脉血栓及一些全身不适症状，增加了患者的痛苦，因此不建议使用周围静脉长期输注营养液[10-12]。经CVC和PICC置管输注静脉营养液和化疗药可直接将药物送达上腔静脉，因上腔静脉血流速度快，输注液体进入血液循环速度快，因此对药液稀释较快，避免了药物刺激及药物外渗对外周血管造成的损害[13,14]。

3.2 PICC比CVC穿刺成功率高 观察组由PICC资格认证的专科护士在B超引导下进行操作，穿刺前对贵要静脉、肘正中静脉、头静脉走形及血管质量都已进行了评估，因此一次穿刺成功率较高，降低了穿刺失败率及异位率。CVC主要由麻醉科医生操作，未使用B超引导，完全凭借经验进行穿刺，穿刺成功率相对比PICC穿刺成功率低[3,15]。可见应用PICC不同程度的减少了穿刺次数，也进一步降低了静脉炎、静脉血栓等并发症的发生率，减轻了住院患者由于静脉穿刺带来的痛苦。

3.3 病房日常使用PICC相比较CVC留置时间长 不同品牌的CVC说明书中建议留置时间多为7～30 d，PICC说明书中建议保留6～12个月。恶性梗阻性黄疸患者术后还要完成后期的化疗疗程，1年之内需多次住院进行化疗药物输注，并随时调整化疗药物对机体产生的影响，保留静脉液路也可方便用药治疗，避免了后期住院化疗因再次静脉穿刺带来的痛苦和经济损失。CVC置管位置多在颈内静脉、锁骨下静脉和腹股沟处，对需长期留置静脉导管的患者日常生活影响较大，对于手术后回到病房住院时间长或者出院的患者而言，不宜长时间保留。本研究对照组选取CVC置管(因锁骨下静脉穿刺易出现气胸，腹股沟部位增加感染机会且易出现下肢静脉血栓等弊端，故我科不常规使用)，颈内静脉相对于锁骨下静脉和腹股沟处静脉安全性高，但颈部易出汗潮湿，贴膜更易脱落，故增加了导管脱出的风险。如采用CVC进行化疗，患者每进行一次治疗都要接受一次置管。结果可见，观察组患者中心静脉导管保留时间明显优于对照组(P<0.05)。

3.4 观察组患者出现不良反应情况明显低于对照组患者 由于CVC导管较PICC导管较粗(7F的CVC和4F的PICC)，CVC导管对周围组织的刺激性相对较大，易出现渗血、渗液及周围纤维组织增生形成硬结及瘢痕等，同时增加了患者的不适感；CVC穿刺部位为颈部和腹股沟处时，此部位易出汗，且受到呼气、排泄等影响，增加了静脉炎的机会。结果可见，在病房使用的中心静脉穿刺置管中，观察组患者不良反应发生情况明显优于对照组(P<0.05)。

3.5 长期保留静脉导管期间患者舒适度情况[16]本研究采用舒适度评价表对2组患者进行评价，因CVC穿刺部位为颈部时，患者活动、洗澡、睡觉、穿衣等时常常会有不适感，或不敢转动颈部活动，甚至有些女性患者会担心颈部会留下瘢痕影响美观等。通过调查比较可见，PICC组患者舒适度情况优于CVC组(P<0.001)。

可见，应用PICC和CVC在恶性梗阻性黄疸行LPD患者中进行比较分析，PICC组患者导管留置时间、非计划性拔管、其他不良反应情况和患者舒适度方面处于明显优势地位，且患者需多次住院输液化疗，避免了多次穿刺带来的痛苦，提高了患者舒适度和生活质量，也避免了因反复穿刺造成的血管损伤。