体位干预结合踝关节运动预防下肢静脉曲张术后患者深静脉血栓的价值研究

毕如云

下肢静脉曲张是血管外科较为常见的慢性静脉疾病(chronic venous disease，CVD)，下肢静脉曲张在职业人群中的发病率约为9%[1]。对于严重的下肢静脉曲张患者，传统结扎和剥脱术及腔内激光消融术等手术治疗方法均已良好的疗效[2]。然而由于术中造成的血管损伤、术后因创伤刺激诱发的凝血功能异常、患者卧床时间过久等因素，下肢静脉曲张患者术后可发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)这一严重并发症[3]。DVT在延长患者住院时间的同时，血栓脱落形成的下肢静脉功能不全可导致患者肢体功能受限，严重时可诱发肺栓塞危及患者生命[4]，因此对下肢静脉曲张术后患者形成的预防尤为重要。当前，对DVT形成的物理治疗已成临床研究热点，Kropp等[5]报道，踝泵运动可降低下肢静脉血液淤积，加速下肢静脉血液回流。胡建利等[6]亦报道，踝泵运动可降低老年术后患者下肢DVT的发生。此外，李天华等[7]报道体位不同，患者股总静脉血流速度同样存在差异，而在临床实际护理过程中，选择调整床位角度、垫高患者下肢等操作时，往往存在角度不达标、舒适度及柔软度不够等缺点。鉴于此，本研究针对下肢静脉曲张术后患者构建体位干预结合踝关节运动的护理干预措施，观察该措施对患者DVT形成的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以下肢静脉曲张患者DVT发生率为观察指标，参考周静[8]报道，确定样本含量，最终选取2019年1月至2020年12月于我院血管外科治疗的100例单侧下肢静脉曲张手术患者作为研究对象，按随机数字表将其分为对照组和研究组，每组50例。本项研究符合赫尔辛基宣言，入组患者及家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准 入组标准：(1)符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》诊断标准，CEAP静脉分级系统(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP)为C3-C6的拟手术患者[9]；(2)首次进行下肢静脉曲张手术；(3)术前彩超或静脉造影证实无DVT、髂静脉压迫综合征等病变；(4)凝血功能正常。排除标准：(1)既往有硬化剂治疗是或下肢手术史者；(2)既往有DVT病史或血栓类疾病史者；(3)合并严重基础性疾病、恶性肿瘤、精神系统疾病、严重感染等疾病者；(4)临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：术后给予对照组患者常规护理措施，包括鼓励患者进行早期运动，患者卧床时下肢抬高，嘱患者注意保护手术肢体避免因外伤导致曲张静脉破裂出血，使用弹力绷带，穿着宽松衣物避免使用过紧腰带，进行术后康复训练指导，观察患者肢体有无肿胀及疼痛情况等。

1.3.2 研究组：在常规护理基础上对研究组患者采用体位干预结合踝关节运动的护理干预措施，具体方法如下：①由血管外科工作年限>3年，护师以上职称的7名护士，1名血管外科主治医师，1名血管外科护士长组成干预小组；②参考陈敬芳等[10,11]报道，结合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》制订干预措施初稿，并经我院护理部2名专家，血管外科1名专家论证，形成干预措施；③干预措施：a术后患者取平卧位，制作专用软垫供患者在卧床期间使用，软垫符合患者患肢生理曲线特点，与患者患肢接触面采用泡沫敷料铺垫，同时专用软垫能够调整患者患肢高于水平面(20±5)cm，患肢角度与水平面呈(30±5)°；b定时观察患肢与软垫接触面皮肤情况、患肢与软垫接触部位收压情况，避免患者在使用软垫期间发生压力性损伤；c在患者使用软垫期间，护理人员观察与其相关的疼痛或不适，对患者出现的焦虑、急躁等负性情绪及时进行疏导；d踝关节运动：以患者踝关节为中心，通过相关肌肉群的收缩及舒张促进下肢静脉血流，运动时患者取平卧位，患肢抬高至水平面(15±5)°，脚尖上勾行足背伸保持5 d，每次进行5 min；脚下伸展行跖屈保持5 d，每次进行5 min；随后踝关节进行环绕运动，频率保持为30次/min，持续时间约为5 min；踝关节运动由足背伸、跖屈、踝关节环绕运动组成；每组踝关节运动每天进行5次；e护理人员在构建踝关节运动时多次进行模拟试验，以保障患者在运动过程中的舒适性及安全性；f干预前护理人员通过制作短视频，当面示范等方式对患者踝关节运动进行指导，确保患者能够进行规范化的踝关节运动；g制订应急预案，保障患者安全，患者在干预过程中病情出现异常，按照预案进行处置，确有必要时经医师及研究者同意，终止干预；h干预时间自患者术后24 h至患者出院前24 h止。

1.4 观察指标 (1)收集患者年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、CEAP分级、住院时间在内的一般临床资料。(2)比较2组患者术后第1天(干预前)，术后第7天(干预后)，凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(aPTT)，D-二聚体(D-D)；(3)通过彩色多普勒超声检查测定患者干预前后下肢股静脉血流平均速度、血流量；(4)干预前后患者取仰卧位，使用卷尺测量患者大腿周径(距患者髌骨上端15 cm处)，小腿周径(距患者髌骨下端15 cm处)，计算肿胀指数=(患者患肢与健肢周径之差/健肢周径)×100%。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较 2组患者年龄、性别比、BMI、CEAP分级、住院时间在内的一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 n=50

2.2 2组患者干预前后凝血功能指标比较 干预前2组患者凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组患者PT、aPTT高于对照组患者，研究组患者D-D低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后凝血功能指标比较

2.3 2组患者干预前后血流动力学指标比较 干预前2组患者血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组患者血流平均速度(32.57±3.24)cm/s、血流量(1.91±0.17)L/min高于对照组患者[(24.51±2.92)cm/s,(1.41±0.13)L/min]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后血流动力学指标比较

2.4 2组患者干预前后下肢周径、肿胀指数指标比较 干预前2组患者大腿周径、小腿周径、肿胀指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组患者大腿周径(41.71±1.76)cm、小腿周径(24.35±1.32)cm、肿胀指数(4.24±0.33)%低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 下肢周径、肿胀指数指标比较

3 讨论

手术是治疗下肢静脉曲张的公认有效方法，但受血管损伤、疼痛、术后高凝状态、术后卧床等因素影响，术后患者下肢形成DVT的风险较高[12]。导管溶栓、药物治疗是目前预防、治疗DVT形成的有效手段，然而上述治疗方法存在导致患者出血风险增加、诱发术后相关并发症、药物治疗后复发DVT等局限性[13]，预防DVT形成的物理疗法已成为临床研究的热点[14]。本项研究发现，研究组患者实施干预后凝血功能指标优于对照组患者，其原因可能为：(1)踝关节运动通过小腿肌肉及胫骨肌肉的规律性运动，促进下肢血液流动，患者术后下肢血液淤滞状态得到缓解[15]；(2)考虑到患者安全性及运动时的舒适性，踝关节运动取平卧位，提高了患者依从性；(3)Li等[16]报道患者下肢疲劳程度，与运动强度、运动时间、运动频率呈正相关，本研究参照胡建利等[17]报道，调整踝关节运动的时间、频率及运动方式病通过短视频的方式对患者进行指导，患者易于接受。

DVT的形成与下肢静脉回流情况密切相关，Toya等[18]研究发现抬高床尾角度可有效促进卧床患者下肢静脉血液流速。本研究亦发现研究组患者血流平均速度、血流量均高于单纯改变病床角度的对照组患者，其原因可能为：(1)使用泡沫软垫与单纯改变病床角度抬高患者下肢相比，抬高角度易于操作，患者下肢可长时间保持固定体位，患者股总静脉血液流量增加、心输出量增加，促进患者下肢静脉回流[19]；(2)下肢静脉曲张术后患者，围术期内由于长期卧床，下肢肌肉收缩力量减弱，单纯进行踝关节主动运动尽管可以促进下肢静脉血液回流，由于疼痛、术后恢复等原因患者并不能主动配合踝关节运动，通过体位干预可辅助促进患者下肢静脉血流[20]；(3)体位干预避免了患者睡眠时因迷走神经兴奋、血管扩张、心输出量减弱造成的下肢血液淤积[21]。

本项研究进一步发现，研究组患者腿周径、小腿周径、肿胀指数低于对照组患者，提示体位干预结合踝关节运动对下肢静脉曲张术后患者DVT形成具有一定的预防作用。其原因可能为：(1)足背伸、跖屈、踝关节环绕运动能够改变患者关节腔内压力，加速下肢静脉血液回流，避免患者术后下肢血液淤滞状态，下肢肿胀程度得以改善；(2)专用垫枕与抬高床位角度相比，患者体位易于固定，平卧时下肢角度控制在(30±5)°，促进静息状态时的静脉回流，使用泡沫敷料等措施保障了患者干预时的舒适度，可加快其下肢肿胀消退；(3)护理人员在临床实践过程中发现，通过摇高床头改变患者体位，由于病床的软硬程度不规范，往往造成患肢移位，而专用软垫降低了患者的不适感，避免了患者因疼痛、不适对体位干预结合踝关节运动产生对抗情绪，提高患者对护理干预措施的依从程度，下肢肿胀程度得以改善。

综上所述，体位干预结合踝关节运动可改善下肢静脉曲张术后患者凝血状态，促进下肢静脉血液回流，缓解其下肢肿胀程度，可防范患者因药物治疗导致的出血风险。然而本项研究为单中心研究，对于体位干预的角度、踝关节运动的频率及时间，仍需进一步的多中心、大样本研究提供临床证据。