血小板分布宽度、N末端脑钠肽前体检测联合全球急性冠脉事件注册评分对急性心肌梗死患者院内心力衰竭的预测价值

王晓琼，王耀辉，李娜

（1.平顶山市第一人民医院/平顶山学院第一附属医院 心内一科，河南 平顶山 467000；2.平顶山学院医学院 临床医学系，河南 平顶山 467000）

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血低氧引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命［1］。心力衰竭是各种心脏疾病的晚期阶段，随着临床对急性心肌梗死患者的早期识别，此类患者的病死率有所下降，但随着人口老龄化的到来，急性心肌梗死后心力衰竭的发病率逐渐升高，严重影响患者预后［2］。急性心肌梗死是老年人常见的心血管疾病之一，但近年来，中年急性心肌梗死的发病率呈上升趋势，因此分析急性心肌梗死的临床特点及危险因素对早期防治有重要意义。血小板分布宽度、N末端脑钠肽前体（Ntemrina pro-barin natriuretic peptide，NT-proBNP）、全球急性冠脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分均与急性心肌梗死相关［3］。本研究旨在探讨血小板分布宽度、NT-proBNP、GRACE评分对急性心肌梗死患者院内心力衰竭的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准。选取平顶山学院第一附属医院2019年1月至2021年1月收治的120例急性心肌梗死患者。其中，男65例，女55例；年龄57～87（73.22±6.12）岁。根据Killip心功能分级［4］将患者分为非心力衰竭组（70例）和心力衰竭组（50例）。诊断标准：参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［5］中关于急性心肌梗死的诊断标准。（1）纳入标准：①符合上述诊断标准；②心力衰竭发病时间在24 h以内；③接受规范化治疗；④临床资料齐全；⑤患者及家属签署知情同意书。（2）排除标准：①严重肝、肾功能障碍；②伴有心脏瓣膜病、血液系统疾病、结缔组织病；③合并恶性肿瘤；④风湿免疫系统疾病、严重感染等；⑤慢性心功能不全。

1.2 评估方法 收集两组患者的基本资料，包括年龄、身高、体质量指数、高脂血症、心房颤动、糖尿病、高血压、吸烟史、入院血压、心率等，在患者入院次日清晨采集空腹静脉血5 mL，3 000 r·min-1离心分离血清，检测肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、NT-proBNP水平，检测血小板分布宽度、血红蛋白、肌钙蛋白水平。患者入院48 h内进行心脏超声检查，计算入院时GRACE评分。

1.3 观察指标和评价标准 （1）两组患者的临床资料。（2）血小板分布宽度、GRACE评分、NT-proBNP对患者院内心力衰竭的预测价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析血小板分布宽度、GRACE评分、NT-proBNP检测的敏感度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 心力衰竭组NT-proBNP、血小板分布宽度、GRACE评分高于非心力衰竭组（P＜0.05）；两组患者年龄、体质量指数、高脂血症、心房颤动、吸烟史、陈旧性心肌梗死、周围血管病、入院收缩压、入院舒张压、肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 影响急性心肌梗死患者院内心力衰竭的多因素分析 将急性心肌梗死患者院内心力衰竭作为因变量，临床资料中差异有统计学意义的因素作为自变量，logistic回归分析结果显示，NT-proBNP、血小板分布宽度、GRACE评分是中年急性心肌梗死患者发生心力衰竭的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响急性心肌梗死患者院内心力衰竭的多因素分析

2.3 血小板分布宽度对患者院内心力衰竭的预测价值 血小板分布宽度的最佳临界值为11.52%，诊断心力衰竭的敏感度和特异度为82.00%、85.71%；GRACE评分的最佳临界值为172.0分，诊断心力衰竭的敏感度和特异度为76.00%、81.43%；NT-proBNP的最佳临界值为2 280.0 ng·L-1，诊断心力衰竭的敏感度和特异度为80.00%、85.71%。见表3。血小板分布宽度预测中年急性心肌梗死患者发生心力衰竭的AUC为0.816，GRACE评分的AUC为0.733，NTproBNP的AUC为0.820，联合检测的AUC为0.937，联合检测的诊断价值高于单项检测。

3 讨论

随着社会经济的发展及生活节奏的加快，中年人心理应激较强烈，心理因素多通过神经、内分泌影响脂质代谢和动脉管壁结构，中年人酗酒、嗜烟等因素诱发了冠状动脉痉挛，容易导致中年急性心肌梗死。而心力衰竭是由于心脏的收缩功能和舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，进而引起心脏循环障碍综合征［6］。心力衰竭的病理生理过程复杂，血小板也涉及其中。心力衰竭可通过神经内分泌系统、细胞因子、血流动力学等机制激活血小板，血小板激活后参与炎症反应和血栓形成，进一步在心力衰竭的发生发展中发挥作用，因此在关于心力衰竭的研究中，血小板计数、平均血小板体积、血小板分布宽度等血小板活性相关指标得到临床重视［7］。

血小板分布宽度是反映血小板体积异质性的参数，可反映血小板活性，其水平升高表明血小板大小悬殊［8］。另外由于血小板分布宽度不受血液样本存放后血小板水肿的影响，具有较高的特异性［9］。目前对于急性心肌梗死后心力衰竭危险因素的探讨主要集中在年龄、性别、体质量指数等一般资料和心脏超声、造影等指标以及生物标志物。既往有研究显示，年龄、肾功能不全、持续性心房颤动、慢性阻塞性肺疾病、血红蛋白水平均是心力衰竭的独立预测因素［10］。本研究结果显示，NT-proBNP、血小板分布宽度、GRACE评分高于非心力衰竭组，logistic回归分析结果显示，NT-proBNP、血小板分布宽度、GRACE评分是中年急性心肌梗死患者发生心力衰竭的独立危险因素，3项指标联合检测预测急性心肌梗死患者发生心力衰竭的敏感性较高，表明血小板分布宽度、NT-proBNP联合GRACE评分可作为急性心肌梗死患者院内心力衰竭的独立预测因素，有较好的敏感性。心肌缺血的产生和发展源于冠状动脉粥样硬化，其病理学改变包括，细胞内大量的脂质沉积形成斑块；动脉内膜的弹力纤维增生；粥样硬化时血管柔韧性降低，形成血栓，血栓堵塞引起心肌梗死［11］。当发生缺血再灌注损伤时，微循环中的膜糖蛋白受体表达增高，会导致血小板分布宽度升高，进而对心肌功能产生不利影响［12］。急性心肌梗死患者由于过度炎症反应导致血小板活化，骨髓代偿性产生更多血小板用于补充消耗的血小板［13］。在血栓形成过程中，红细胞和血小板均扮演了重要角色，血小板具有较高的酶活性和超微结构，当其结构内容物增多时会增加止血功能，血小板分布宽度值随之增加。NT-proBNP是在心脏受到压力负荷下释放的产物，其水平反映心肌功能和损害程度，与心力衰竭严重程度有关，当患者出现心肌梗死症状时，NT-proBNP水平会迅速升高，加重患者病情进展［14］。急性心肌梗死患者存在不同的临床、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异较大，对患者进行危险分层有助于正确选择早期治疗策略。GRACE评分是患者危险分层及个体化治疗的有效依据。因此3项指标联合可提高急性心肌梗死患者心力衰竭的预测价值。

综上，血小板分布宽度、NT-proBNP联合GRACE评分可作为急性心肌梗死患者院内心力衰竭的独立预测因素，有较好的敏感性。