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超声心动图比较经阴道分娩与剖宫产新生儿肺动脉压力

2022-03-16亢春苗沈亚梅贾玄慧

中国医学影像学杂志 2022年2期
关键词:内径分流肺动脉

亢春苗,沈亚梅,贾玄慧

陕西省人民医院超声科,陕西 西安 710068;*通信作者 贾玄慧 625060335@qq.com

新生儿肺动脉高压是由于出生后肺循环阻力下降失败,以动脉导管和(或)卵圆孔水平出现右向左分流为特征,未经氧合的肺循环血分流入体循环,引起肺循环血流量减少,体循环未经氧合的血液增加,患儿出现严重的呼吸窘迫和低氧血症[1]。新生儿肺动脉高压在临床上并不少见,严重者会发展为新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN),发病率约为1.2‰~4.6‰,死亡率达20.1%[2]。既往研究显示剖宫产是PPHN的一个危险因素[3-6],但多数为对PPHN的回顾性研究,而剖宫产对健康足月新生儿肺动脉压力的影响鲜有报道。本研究通过连续监测不同分娩方式健康足月新生儿出生后72 h内动脉导管及肺动脉压力的生理性变化,分析不同分娩方式对新生儿出生后循环转化过程的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入陕西省人民医院产科2019年4—11月出生的健康足月新生儿152例,纳入标准:①37周≤胎龄<42周;②2 500 g≤出生体质量<4 000 g;③无围生期窒息或缺氧;④孕期胎儿系统超声及胎儿超声心动图检查均正常。排除标准:①出生后超声心动图检查除卵圆孔及动脉导管未闭外,存在其他心脏结构异常;②产妇孕期有甲亢、甲减、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等。本研究经本院伦理委员会批准,新生儿监护人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 超声心动图检查 采用迈瑞M9便携超声诊断仪,P7-3s探头,频率3~7 MHz,常规连接心电图,所有新生儿在安静时取仰卧位或左侧卧位检查,首先进行常规超声心动图检查排除先天性心脏结构异常,然后在肺动脉长轴切面侧动探头,当清楚显示连接降主动脉与左肺动脉根部的动脉导管时,测量动脉导管内径,在彩色多普勒引导下,取样容积置于动脉导管内,用脉冲多普勒或连续多普勒获取动脉导管血流频谱,记录血流分流方向、速度及压差,共测量3个心动周期,取平均值。所有检查均由同一位具有5年以上工作经验的中级职称超声诊断医师完成。最后用CONTEC08A电子血压计配新生儿袖带测量新生儿上肢血压,用于估测新生儿肺动脉压力。所有新生儿分别在出生后2 h内、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h连续监测,直至动脉导管闭合,闭合后不再进行肺动脉压力监测。

1.2.2 肺动脉压力的估测 采用大动脉压差法估测肺动脉压[7],当动脉导管水平为双向分流时,肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)=主动脉收缩压(aorta systolic pressure,AOSP)+动脉导管右向左最大分流压差,肺动脉舒张压(pulmonary artery diastolic pressure,PADP)=主动脉舒张压(aorta diastolic pressure,AODP)-舒张末期动脉导管左向右分流压差;当动脉导管水平为单纯左向右分流时,PASP=AOSP-动脉导管左向右最大分流压差,PADP与双向分流时估测方法一样,因为无论是双向分流还是单纯左向右分流,舒张末期时动脉导管水平均为左向右分流。肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure,PAMP)=PADP+(PASP-PADP)/3。AOSP和AODP可以用血压的收缩压和舒张压代替,因为不存在主动脉狭窄的情况下,AOSP和AODP与肱动脉收缩压和舒张压相等(图1)。

图1 根据动脉导管分流压差估测PASP及PADP。A.当动脉导管水平为双向分流时,红色箭示右向左最大分流流速,用于估测PASP,蓝色箭示舒张末期分流流速,用于估测PADP;B.当动脉导管水平为单纯左向右分流时,红色箭示左向右最大分流流速,用于估测PASP,蓝色箭示舒张末期分流流速,用于估测PADP;PASP:肺动脉收缩压;PADP:肺动脉舒张压

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料以±s表示,两组新生儿PASP、PADP、动脉导管内径比较采用独立样本t检验;动脉导管闭合率比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入152例健康足月新生儿,经阴道分娩92例,剖宫产60例,两组一般情况见表1。

2.2 两组新生儿各时间段动脉导管内径、闭合率及肺动脉压力比较 两组新生儿各时间段动脉导管内径差异无统计学意义(P均>0.05),两组新生儿出生后12 h内动脉导管均未闭合,24 h、48 h、72 h的累计闭合率差异无统计学意义(P均>0.05),见表2。剖宫产组新生儿出生后2 h内PASP与PAMP较经阴道分娩组高,差异有统计学意义(P均<0.05),其余指标差异无统计学意义(P均>0.05),见表3、图2。

图2 经阴道分娩组与剖宫产组新生儿PASP随时间的变化。PASP:肺动脉收缩压

表2 经阴道分娩组与剖宫产组新生儿动脉导管内径及闭合率比较

表3 经阴道分娩组与剖宫产组新生儿各时间段肺动脉压力比较(mmHg,±s)

表3 经阴道分娩组与剖宫产组新生儿各时间段肺动脉压力比较(mmHg,±s)

注:PASP:肺动脉收缩压;PADP:肺动脉舒张压;PAMP:肺动脉平均压

项目经阴道分娩组(n=92)剖宫产组(n=60)t值P值PASP<2 h 74.29±5.44 80.10±8.36-3.371 0.000 6 h 64.59±9.70 67.00±8.46 -1.098 0.276 12 h 52.02±9.67 53.27±8.17-0.582 0.562 24 h 42.59±8.18 46.44±7.41 -1.628 0.110 48 h 39.33±6.30 37.80±7.05 0.419 0.683 72 h 35.00±3.61 43.00 -1.922 0.195 PADP<2 h 37.22±5.50 38.90±5.60 -1.294 0.200 6 h 30.04±7.05 29.10±7.77 0.548 0.585 12 h 24.30±6.93 22.10±7.92 1.280 0.204 24 h 18.20±8.57 22.67±6.98-1.817 0.076 48 h 15.25±5.01 15.60±4.28 -0.129 0.900 1.000 PAMP 72 h 12.00±3.00 12.00 0.000<2 h 49.57±4.67 52.60±5.73-2.553 0.013 6 h 41.56±6.97 41.72±7.16 -0.099 0.921 12 h 33.54±7.04 32.49±6.99 0.640 0.524 24 h 26.40±7.29 30.59±6.14 -1.984 0.054 48 h 23.25±5.40 23.00±3.03 0.094 0.927 72 h 19.67±3.18 22.33 -0.726 0.543

3 讨论

3.1 分娩方式对正常足月新生儿肺动脉压力的影响胎儿时期因肺脏处于压缩状态,气体交换由胎盘完成,肺泡腔被液体充填压迫肺小动脉,因此肺血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)很高,肺循环血流量很少,仅占整个心输出量的8%~10%,随着出生后的第1次呼吸,肺脏开始通气膨胀,胎儿的肺液被大部分清除,肺通气使肺血流量增加并刺激肺表面活性物质分泌,肺泡气-液界面建立,刺激肺牵张感受器,促进外周血管床反射性扩张,肺血流量可增加8~10倍,PVR由胎儿时期的高水平降至出生后的低水平,以保证新生儿有效的肺部气体交换功能[8]。如果出生后由于各种原因使胎儿循环转换到新生儿循环失败,不能实现PVR的顺利下降,可导致新生儿肺动脉高压,严重者导致PPHN,死亡率高达20.1%[2]。多项研究显示,剖宫产是PPHN的危险因素,甚至有报道显示,与经阴道分娩相比,剖宫产可使PPHN的发生率增加5倍[4]。

本研究通过连续监测不同分娩方式新生儿出生后72 h内的动脉导管内径、闭合率及肺动脉压力,发现经阴道分娩与剖宫产新生儿各时间段动脉导管内径及闭合率无显著差异,但经阴道分娩新生儿出生后2 h内的PASP、PAMP均较剖宫产新生儿明显降低,其他时间段虽无显著差异,但均值均较剖宫产新生儿略低,提示经阴道分娩新生儿较剖宫产新生儿更容易适应宫外环境。分析剖宫产新生儿肺动脉压力偏高与以下因素有关:①剖宫产新生儿未经过母亲产道的挤压,使肺内液体不能完全排出,影响PVR的正常下降。②经阴道分娩可以增加儿茶酚胺的释放,而肾上腺素可以触发新生儿肺部液体的吸收[9],有研究表明[10],剖宫产新生儿脐动脉血肾上腺素和去甲肾上腺素水平均较经阴道分娩新生儿低。Jaillard等[11]在对胎羊的研究中已经确定,去甲肾上腺素可以明显降低PVR及肺动脉压力,增加体循环压力;尽管具体作用机制尚不明确,但该研究认为去甲肾上腺素通过NO扩张肺血管以降低PVR;Jaillard等[12]研究发现当NO合酶被抑制时,去甲肾上腺素的肺血管扩张作用也随之消失。③剖宫产新生儿血液中血管扩张因子(如前列腺素、NO等)生成减少,而血管收缩因子(如内皮素)生成增加。Endo等[13]通过比较经阴道分娩及剖宫产新生儿第1天与第5天血液中NO与内皮素的水平,发现剖宫产组新生儿的NO水平减低,内皮素水平增加,但差异无统计学意义。Aldudak等[14]通过三尖瓣反流法比较经阴道分娩和剖宫产新生儿出生第1、2、5天的肺动脉压力,发现剖宫产新生儿第1天的PASP较经阴道分娩新生儿高5 mmHg,其降低一直持续到第5天,而经阴道分娩新生儿PASP降低仅持续到第3天。既往多项研究显示,剖宫产新生儿呼吸系统疾病的发病率较高[15-18]。以上研究均提示剖宫产可能会影响产后适应过程,导致新生儿适应不良。

3.2 分娩方式对正常足月新生儿动脉导管内径及闭合率的影响 动脉导管是胎儿时期连接主肺动脉与降主动脉之间的重要通道,一般在出生后12~24 h发生功能性闭合,数天至数周发生解剖性闭合,如果闭合延迟或发生症状性动脉导管未闭,会对左心结构、功能及全身血流动力学产生影响[19]。孙玄等[20]对早产儿动脉导管未闭患儿研究显示,分娩方式不是早产儿动脉导管未闭发生的危险因素,本研究发现分娩方式对正常足月新生儿动脉导管内径及闭合率无明显影响,与孙玄等[20]的研究结果一致。

本研究样本量偏少,且未将动脉导管闭合新生儿纳入研究,存在选择偏倚。有待后续展开大样本研究、多种方法结合,进一步研究新生儿产后肺动脉压力的变化过程。

综上所述,剖宫产可能会减慢新生儿出生后肺动脉压力的下降过程,增加新生儿肺动脉高压的发生风险,产科医师在指导孕产妇选择分娩方式时,一定要严把手术指征,慎重选择,尤其对于无手术指征的选择性剖宫产孕妇,要加强宣教。

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