肺部感染控制窗序贯通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭治疗中的应用价值研究

康 睿，刘慧霞

(1.延安大学附属医院呼吸内科，陕西 延安 716000；2.西安高新医院全科医疗科，陕西 西安 710061)

有创机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭的重要方式，但是长时间通气治疗会导致患者气道损伤，较易引发呼吸道感染或者呼吸机相关性肺炎等并发症，严重影响患者通气治疗疗效[1]。研究[2]发现人工气道保持时间是影响呼吸机相关性肺炎的重要因素，通过控制无创通气时间可以有效减少呼吸机相关性肺炎的发生。有创-无创序贯通气可以有效克服有创正压通气(Invasive positive pressure ventilation，IPPV)的缺陷，避免有创通气时间过长所致的并发症，但是选择合适时间点将IPPV转变为无创正压通气(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是关系序贯通气治疗效果的关键[3-4]。目前尚未有明确最佳指导时间，以肺部感染控制(Pulmonary infection control，PIC)窗为有创-无创序贯通气治疗转化时间点已被认为是相对科学的，相对于常规方式通气治疗，其可以更有效地改善患者肺部功能，并进一步减少有创通气治疗相关并发症[5]。本研究为明确PIC窗序贯通气在AECOPD合并呼吸衰竭治疗中的效果，对我院近期收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者相关资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月至2019年12月收治的126例AECOPD合并呼吸衰竭患者相关资料。病例纳入标准：①AECOPD患者病情参照2013年中华医学会提出相关标准[6]进行诊断；②呼吸衰竭诊断依据为正常情况下二氧化碳分压(PaCO2)超过50 mmHg，氧分压(PaO2)低于60 mmHg；③符合相关通气治疗指征；④各项资料完整。排除标准：①存在研究应用通气治疗禁忌证者；②并发肿瘤、营养不良患者；③伴肾脏功能、心脏功能以及肝脏功能等不全者；④因为过敏、肺结核以及真菌感染等所致呼吸困难者；⑤存在意识不清、休克、纵隔气肿以及大咯血者。依据通气方式将患者分为接受IPPV治疗的IPPV组(60例)和接受PIC窗序贯通气治疗的研究组(66例)，两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 所有患者入院后均需要进行引流、抗感染、纠正酸碱失衡、平喘、补充营养以及祛痰等基础治疗，随后将气管切开插管。

1.2.1 IPPV组：患者选择同步间歇指令通气(SIMV)模式联合压力支持通气(PSV)治疗，呼吸比1∶2，呼吸频率(RR)12～16次/min，患者出现PIC窗后继续行IPPV治疗，但是PSV需要调整为5～7 cmH2O，呼吸末正压则调整为3 cmH2O，在患者可以进行自主呼吸且呼吸情况稳定4 h后脱机。

1.2.2 研究组：患者先行IPPV通气治疗，方式与IPPV组相同。依据患者白细胞计数、体温、支气管-肺感染影吸收、痰量等情况评估患者PIC窗。患者出现PIC窗时将气管插管导管拔出，随后改用经面罩或鼻罩双水平正压通气。对患者呼吸情况进行监测，调整患者吸氧情况，逐渐降低压力支持程度至患者自主呼吸情况恢复后脱机。PIC窗评估标准[7]：①痰液颜色变浅或者变为白色，液量减少，黏稠度变稀，且在2度以下；②每间隔1～2 d在患者床边进行X线胸片检查，检查结果可以观察到支气管-肺部无融合斑片影，可见感染影明显吸收；③外周血白细胞计数下降不足10×109/L或者超过2×109/L，体温下降且温度不足38 ℃，具备以上一项体征。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后肺部功能指标和血气指标，以及治疗疗效、治疗相关时间、相关并发症发生情况和预后情况。

1.3.1 肺部功能指标：在患者治疗前后应用Master Screen肺功能仪(德国Jaeger公司)测定患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)以及FEV1/FVC。

1.3.2 血气指标：在患者治疗前后应用COBAS B123血气分析仪测定PaO2、血氧饱和度(SaO2)、pH值、PaCO2以及RR水平。

1.3.3 疗效评价标准[8]：治疗完成后依据患者症状、体征、肺功能以及动脉血气指标评估患者疗效。显效：症状显著减轻，体征检查显示双侧肺部喘鸣音明显减轻，肺部通气障碍功能显著改善，动脉血气PaCO2显著减少，PaO2显著上升。有效：症状部分减轻，体征检查显示双侧肺部喘鸣音有所改善，肺部通气功能有改善，动脉血气PaCO2有所下降，PaO2有所上升。无效：症状、体征、肺功能以及动脉血气等指标无改善甚至加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.4 治疗相关时间：包括重症监护室治疗时间、有创通气时间、机械通气时间、抗生素用药时间、住院时间。

1.3.5 相关并发症发生情况：包括呼吸机相关性肺炎、再插管、呼吸道感染。①呼吸机相关性肺炎：行气管插管通气48 h后发生，通气后X线检查显示肺部内部存在新发炎症性病变或者浸润性影，肺部可以闻及肺实变或者湿性啰音，同时存在以下某一项相关表现：体温超过38 ℃，外周血白细胞计数不足4×109/L或者超过10×109/L，支气管分泌物细菌培养检出新病菌，呼吸道分泌物显示为脓性或者变多。②再插管标准：pH值不足7.2，PaCO2显示出进展式增加表现；存在昏迷、意识障碍以及昏睡等表现；呼吸或者心跳暂停；呼吸频率不足8次/min或者超过40次/min。

1.3.6 预后情况：包括6个月急性加重、6个月内再次入院以及6个月内病死率。通过患者再次入院治疗、复诊以及电话随访获得以上信息。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后肺功能指标比较 见表2。两组患者治疗后FEV1%pred、FVC以及FEV1/FVC显著高于治疗前，且研究组患者治疗后FEV1%pred、FVC以及FEV1/FVC高于IPPV组患者(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较

2.2 两组患者治疗前后血气指标水平比较 见表3。与治疗前比较，两组患者治疗后PaO2、SaO2、pH值上升，PaCO2、RR下降(均P<0.05)。研究组患者治疗后PaO2、SaO2、pH值显著高于IPPV组，PaCO2、RR显著低于IPPV组(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血气指标水平比较

2.3 两组患者治疗疗效比较 见表4。研究组患者治疗总有效率高于IPPV组患者(χ2=5.652，P=0.017)。

表4 两组患者治疗疗效比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗相关时间比较 见表5。研究组患者重症监护室治疗时间、有创通气时间、抗生素用药时间显著低于IPPV组(均P<0.05)。两组患者机械通气时间和住院时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组患者治疗相关时间比较(d)

2.5 两组患者相关并发症发生情况比较 见表6。研究组患者呼吸机相关性肺炎发生率低于IPPV组(P<0.05)。两组患者再插管及呼吸道感染发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表6 两组患者相关并发症发生情况比较[例(%)]

2.6 两组患者预后情况比较 见表7。两组患者6个月内急性加重、再次入院以及病死率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表7 两组患者预后情况比较[例(%)]

3 讨 论

AECOPD合并呼吸衰竭患者常规吸氧治疗因为流量较低，治疗效果欠佳。为改善患者肺部氧合功能，促进呼吸功能恢复以及二氧化碳排出，需要进行机械通气治疗[9-10]。IPPV通气治疗需要形成人工气道，患者因为细菌移行以及管道污染等原因较易发生呼吸机相关性肺炎，导致治疗时间延长，撤机困难[11-12]。研究[13]显示，IPPV治疗时间延长1 d，患者呼吸机相关性肺炎发生率至少增加1%，而采用有创-无创序贯通气治疗，尽可能早地将气管插管拔除，改用NPPV治疗，可以有效缩短有创机械通气时间，避免患者对呼吸机过度依赖。

虽然已经明确有创-无创机械通气治疗对于缩短有创通气治疗时间以及减少相关并发症具有积极意义，但是何时转化机械通气一直是临床研究的重点问题。序贯NPPV通气治疗时间过早会导致患者通气治疗失败，增加再次插管风险，而序贯NPPV通气治疗时间过晚又会影响序贯治疗疗效。陈俊等[14]研究发现，AECOPD合并呼吸衰竭患者以PIC窗为切换点进行有创通气-经鼻高流量序贯通气治疗，可以有效缩短患者住院时间，减少通气治疗相关不良事件，证实了PIC窗序贯治疗应用于AECOPD合并呼吸衰竭患者的有效性。本研究以PIC窗为指导进行序贯通气治疗，可以有效改善患者肺部功能指标，并进一步纠正机体血气指标，说明以PIC窗作为无创-有创通气治疗切换点不仅可以保证无创治疗的疗效，还可以尽早进行NPPV治疗，改善患者呼吸肌疲劳，进而改善患者通气治疗效果。刘景刚等[15]研究也显示，PIC窗指导序贯通气治疗可以有效维持呼吸系统压力，长时间气道正压可以在一定程度上促进肺泡复张，改善机体氧合，进而纠正机体通气功能障碍。AECOPD患者肺实质损伤以及气道阻塞等问题会导致肺部气体交换容量下降，气道内部分泌物难以顺利排出，导致反复感染而引发气道堵塞，进而形成低氧血症[16-17]。本研究中，研究组患者血气指标紊乱状态显著改善，显示以PIC窗位指导序贯通气治疗可以更有效地改善机体低氧酸血症，改善氧分压，进而减少机体二氧化碳的潴留。另外，研究组患者治疗总有效率高于IPPV组患者，同时患者重症监护室治疗时间、有创通气时间、抗生素用药时间显著低于IPPV组，显示PIC窗指导序贯通气治疗可以有效提高通气治疗的疗效，缩短通气治疗时间以及住院时间。相关研究[18]显示，AECOPD患者积极控制肺部感染后依然存在呼吸动力学紊乱和通气功能障碍，其转化为NPPV治疗后依然存在再插管风险。PIC窗指导序贯通气治疗有利于及时解除人工通气治疗通道，缩短有创通气时间，减少有创通气时间过久所致相关并发症的发生[19]，因此呼吸机相关性肺炎发生率显著降低。国外研究[20]也显示，相对于传统通气治疗，拔管后以PIC窗为指导进行NPPV治疗可以显著降低患者死亡风险、呼吸机相关性肺炎发生率，并有效缩短有创通气治疗时间及住院时间。此外，两组患者6个月内急性加重、再次入院以及病死率比较差异无统计学意义，可能与随访观察时间相对较短有关，后续需要进一步延长随访时间以评估PIC窗指导序贯通气治疗的预后情况。

综上所述，PIC窗序贯通气治疗有助于缩短AECOPD合并呼吸衰竭患者有创通气治疗时间，纠正机体血气指标紊乱，改善机体肺部通气功能，减少机体呼吸机相关性肺炎发生率，治疗效果显著，但是其对于患者预后情况的影响尚需要进一步随访观察证实。