腹主动脉瘤患者D-二聚体水平及其与腹主动脉瘤最大直径、腔内血栓厚度相关性分析

田 原，陈伟志，牛玉军

(锦州医科大学附属第一医院放射科，辽宁 锦州 121001)

腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm，AAA)指腹主动脉局限性扩张，直径大于3 cm，或较邻近腹主动脉直径扩张1.5倍以上[1-2]。AAA危险因素包括高龄、男性、吸烟、AAA家族史、高血压和高胆固醇血症等[3-4]。大多数AAA破裂前通常无任何症状，但破裂后总病死率超过80%[5-6]。AAA直径是其破裂最有力的预测因素，直径小于5 cm的无症状性AAA很少发生破裂[7]，而直径大于5.5 cm时其破裂风险显著升高[8-9]，因此随着瘤体直径的增大，其破裂风险性将会增高。此外，AAA与血小板活化和凝血功能紊乱密切相关，因此大多数AAA都有一定程度的腔内血栓形成[10-11]。虽然血栓形成可能在AAA发展早期起到保护作用[12-13]，但有研究[14]显示腔内血栓负荷增加及血栓面积和血栓覆盖动脉瘤壁的程度增加均提示AAA扩张速度更快，破裂风险更高。D-二聚体是主要的纤维蛋白降解产物之一[15-16]，在一定程度上能够反映AAA腔内血栓动态重构的过程[17]。而且，D-二聚体与内皮功能障碍、炎症和蛋白水解有关，上述作用可破坏细胞外基质，使腹主动脉壁中膜变薄。此外，既往研究[18]也报道了较大的AAA可导致D-二聚体水平显著升高。因此，D-二聚体水平可能间接反映AAA炎症活动、腔内血栓体积和瘤体大小，该指标在未来有望成为预测AAA存在和进展的生物学指标。本研究探讨D-二聚体对AAA的预测价值，并采用CT血管造影(Computed tomographic angiography，CTA)多平面重建(Multiple planar reconstruction，MPR)测量AAA最大直径和腔内血栓厚度并分析它们及D-二聚体之间的相关性，为临床诊治AAA提供科学的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2021年3月锦州医科大学附属第一医院经腹部CTA检查确诊为AAA并接受住院治疗的患者50例为AAA组，其中男性41例，女性9例；年龄54～88岁，平均(71.66±7.99)岁。依据AAA最大直径，将50例患者分为大瘤体组(直径≥5.0 cm，26例)和小瘤体组(直径<5.0 cm，24例)[19]。病例纳入标准：①经腹部CTA检查诊断为腹主动脉瘤；②影像归档和通信系统中有完整影像资料。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并弥漫性血管内凝血及肺栓塞；③入院前6个月接受过介入或手术治疗；④患有严重感染性或自身免疫性疾病；⑤患有假性动脉瘤、囊性动脉瘤或感染性动脉瘤；⑥接受抗凝治疗和口服避孕药治疗。选取同期入院、年龄和性别与AAA组基本匹配且经影像学检查排除AAA的患者50例为对照组，其中男性41例，女性9例；年龄52～83岁，平均(69.10±7.98)岁。AAA组与对照组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。大瘤体组与小瘤体组一般资料比较，差异亦无统计学意义(均P>0.05)，见表2。本研究经医院伦理委员会批准。研究对象均签署知情同意书。

表1 AAA组与对照组一般资料比较

表2 大瘤体组与小瘤体组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 CTA检查及测量：使用荷兰飞利浦256层极速CT行腹主动脉CTA检查，管电压120 kV，管电流300 mA。采用高压注射器经右肘静脉注射对比剂(碘佛醇 320 mgI/ml，国药准字H20067896，江苏恒瑞医药股份有限公司)，总量70 ml，流速5 ml/s，以相同速率追加注射0.9%氯化钠溶液40 ml，以减少碘对比剂硬射线伪影。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘水平，感兴趣区置于腹主动脉上段，应用对比剂示踪技术，达到预设阈值175 HU后自动触发扫描。层厚5.0 mm。原始数据重建层厚1.0 mm，间隔1.0 mm。于飞利浦EBW工作站进行MPR重建，选择垂直于腹主动脉中心线的轴面测量AAA最大直径，同平面测量腔内血栓最大厚度[10]。

1.2.2 外周血实验室检查：留取患者空腹肘静脉血样，生化指标包括C-反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)，由Beckman coulter PE Decap-Recap 全自动生化分析仪测定。D-二聚体采用Systemic CA-7000血凝分析仪检测，测定方法为免疫比浊法。C反应蛋白与白蛋白比值(CAR)计算公式：CAR=CRP/ALB。

2 结 果

2.1 AAA组与对照组D-二聚体、CRP、CAR、ALB水平比较 见表3。与对照组相比，AAA组D-二聚体、CRP、CAR显著增高，ALB显著降低(均P<0.01)。

表3 AAA组与对照组D-二聚体、CRP、CAR、ALB水平比较

2.2 AAA预测因素分析 见表4。单因素分析与AAA存在显著相关的参数包括D-二聚体、CRP、ALB和CAR。将上述变量纳入二元Logistic回归方程，分析结果显示D-二聚体是AAA存在的独立预测因子(P<0.01)。

表4 AAA预测因素分析

2.3 大瘤体组与小瘤体组相关指标水平比较 见表5。大瘤体组AAA最大直径、D-二聚体水平和腔内血栓厚度明显高于小瘤体组(均P<0.01)。

表5 大瘤体组与小瘤体组相关指标水平比较

2.4 D-二聚体水平、AAA最大直径及腔内血栓厚度之间相关性分析 以AAA最大直径、腔内血栓厚度为自变量，以D-二聚体水平为因变量，进行Spearman相关性分析，结果显示AAA患者D-二聚体水平与AAA最大直径、腔内血栓厚度之间存在正相关关系(r=0.506、0.418，均P<0.01)。再以AAA最大直径为自变量，以腔内血栓厚度为因变量行Spearman相关性分析，结果显示AAA患者AAA最大直径与腔内血栓厚度之间也存在正相关关系(r=0.701，P<0.01)。

3 讨 论

AAA特征是透壁性炎性改变、异常胶原重塑和交联、活性氧显著增加、弹性蛋白和平滑肌细胞丢失，这些改变导致动脉壁进行性变薄、变弱以及动脉直径进行性增大[20]。一些研究[21-22]已经证实了与AAA存在及进展相关的循环炎症和止血生物标志物，探讨这些标志物与AAA的关系有助于理解该病的发病机制，进行辅助诊断及预后评估。

D-二聚体是主要的纤维蛋白降解产物之一，能够反映体内纤溶活性和凝血功能，当其浓度升高时提示近期或持续血管内凝血和纤维蛋白溶解[23]。既往研究[19]报道，AAA患者D-二聚体水平显著高于纳入的对照组人群。本研究中AAA组D-二聚体水平也显著高于对照组，进一步分析显示D-二聚体是AAA存在的独立预测因素。此外，与小瘤体组相比，大瘤体组D-二聚体水平更高，且D-二聚体水平与AAA最大直径呈显著正相关。这表明D-二聚体除了可作为AAA存在的标志外，还可作为反映AAA大小的可靠指标。Sidloff等[24]系统性回顾分析了D-二聚体水平与AAA大小之间的关系，显示两者之间存在显著的线性相关关系，但上述研究仅使用超声或CT轴位前后方向或任意方向测量AAA最大直径，因此存在一定局限性。本研究采用腹部CTA检查MPR测量AAA最大直径，可多平面、全方位展示AAA最大直径及管腔内外改变，且能够在与管腔轴线相垂直、平行等多平面进行测量，无需考虑血管曲折程度，消除了使用 CT 轴向图像时可能发生的测量误差，从而可以准确地评估AAA最大直径。

AAA与血小板活化和凝血功能紊乱密切相关，因此大多数AAA都有一定程度的腔内血栓形成[10]。研究[25]表明，腔内血栓可有效地降低血管壁承受的机械应力。此外，腔内血栓也可导致黏弹性蛋白降解、胶原合成及含量增加、血管平滑肌细胞凋亡及炎性细胞的过度浸润[18]。血栓形成和炎性细胞浸润扰乱了血管壁结构的完整性与稳定性，从而使AAA破裂风险大大增加，因此腔内血栓在AAA生长和破裂中发挥着重要作用。Zhu等[10]研究发现，AAA腔内血栓形成是AAA快速生长的独立危险因素，且对于3～4 cm和4～5 cm的AAA，有腔内血栓的生长率是无腔内血栓的1.9倍。本研究显示AAA最大直径与腔内血栓厚度具有较强的相关性，表明AAA大小可影响腔内血栓形成，并且腔内血栓厚度随着AAA直径的增加而增加，因此认为腔内血栓厚度与AAA的进展之间存在紧密关系，对于AAA的发展起到了推动作用。研究[26]表明，D-二聚体反映了腔内血栓的蛋白水解活性，D-二聚体的循环水平可以简单地反映管腔内血栓的体积，而本研究中D-二聚体水平与腔内血栓厚度呈显著正相关，进一步提示D-二聚体在反映腔内血栓蛋白水解活性中的作用，在AAA发病机制中发挥重要作用。

综上所述， AAA 患者D-二聚体水平增高，且与AAA最大直径、腔内血栓厚度呈显著正相关，因此D-二聚体有望成为预测AAA存在和进展的生物学指标。下一步研究将扩大样本及对患者进行随访观察，进一步探究AAA患者D-二聚体水平与AAA进展之间的关系。