炙甘草汤合猪苓汤加减联合呋塞米治疗肝硬化腹腔积液临床研究

吴必建 杰 辉 章一凡

南京中医药大学附属苏州市中医医院脾胃病科，江苏苏州 215000

肝硬化是各种慢性肝病长期发展的结果，当病情进展至失代偿期，容易并发多种并发症，其中，腹腔积液是肝硬化发展至失代偿期的重要信号[1]。此时机体出现腹胀、腹痛、肝脾肿大、黄疸、面色黝黑等症状，若未得到及时诊治，有较高的病死率，总体预后差[2]。西医对本病缺乏特效治疗方法，多对症进行保肝、抗炎、利尿等治疗，常用呋塞米利尿治疗，短期疗效尚可，但病情易复发，对腹腔积液的控制力有限[3]。中医认为，本病属“臌胀”“积聚”等范畴，病位在肝，与脾肾密切相关，常由肝脾失调，累及肾脏，致肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，体内水停、血瘀、气滞等互结，水液输布异常，水湿难去，病情缠绵难愈，日久损伤正气，致病情更为顽固难治[4-5]。本研究分析炙甘草汤合猪苓汤加减联合呋塞米治疗肝硬化腹腔积液临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年5月在南京中医药大学附属苏州市中医医院治疗的84例肝硬化腹腔积液患者，根据随机数字表法分为两组。观察组42例，男24例，女18例，年龄35～79岁，平均（62.4±10.3）岁，病程6～18个月，平均（11.5±3.2）个月；对照组42例，男26例，女16例，年龄34～78岁，平 均（62.1±10.4）岁，病 程6～ 20个 月，平 均（12.1±3.5）个月；两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者均符合《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]中肝硬化腹腔积液诊断标准，经B超、CT、肝功能检查等确诊；②存在腹胀、腹痛、肢体水肿、呼吸困难、尿少等症状，近1个月内未使用过利尿剂；③中医辨证属于脾肾阳虚证[6]；④本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

排除标准：细菌性或肾源性腹腔积液、急慢性肝衰竭、免疫系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、严重肾功能障碍、药物过敏等。

1.2 方法

对照组使用常规西医治疗，卧床休息，给予低盐、低脂、低糖饮食，限水限钠，维持水电解质平衡，酌情补钾，进行抗炎、保肝等治疗；口服呋塞米片（广东九连山药业有限公司，国药准字H44022210，规格：200 mg×100 s），40 mg/次，1次/d，螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070，规 格：20 mg×100 s）100 mg/次，1 次 /d；使用注射用谷胱甘肽（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字 H20183334，规格：0.3 g）1.2 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，1次/d[7]。在此基础上，观察组使用炙甘草汤合猪苓汤加减，药用生地黄 40 g、鳖甲 30 g、生牡蛎 30 g、茯苓 30 g、麻仁30 g、党参 20 g、猪苓 24 g、泽泻 20 g、滑石 20 g、大枣20 g、生姜 15 g、麦冬 15 g、炙甘草 15 g、阿胶 10 g、桂枝10 g；随证加减：血瘀阻滞者加桃仁15 g、赤芍15 g、泽兰15 g；湿热者加茵陈15 g、栀子10 g；气虚甚者加黄芪30 g；阳虚者加菟丝子30 g、肉桂10 g[8]；每日1剂，水煎2次，早晚各温服150 ml。两组均治疗2个月后评价疗效。

1.3 疗效评价标准

显效：腹腔积液及伴随症状完全消失，脾脏缩小，肝功能恢复正常；有效：腹腔积液及伴随症状明显减轻，腹腔积液减少超过50%，肝脾肿大稳定，肝功能改善超过50%；无效：腹腔积液及伴随症状无明显改善，腹腔积液减少不足50%，肝脾肿大明显，肝功能改善不足50%，甚至恶化[9]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 观察指标

记录各项症状消失时间，治疗前后测定腹围、脾脏厚度、体重等体征指标；检测谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总 胆 红 素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，Alb）、层粘连蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前胶原（procollagen typeⅢ，PC-Ⅲ）、血清透明质酸（hyaluronic acid，HA）等肝功能及肝纤维化指标，采集空腹静脉血3 ml，离心获得血清，用全自动生化分析仪检测。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为92.86%，明显高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组症状消失时间比较

观察组腹腔积液、腹胀、腹痛、下肢水肿消失时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组症状消失时间比较（d，x ± s）

2.3 两组治疗前后体征指标比较

两组治疗后腹围、脾脏厚度、体重均小于治疗前，观察组治疗后腹围、脾脏厚度、体重均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组治疗前后体征指标比较（x ± s）

2.4 两组治疗前后肝功能及肝纤维化指标比较

两 组 治 疗 前 AST、ALT、TBIL、AlbPC-Ⅲ、HA、LN 相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），观察组治疗后AST、ALT、TBIL、PC-Ⅲ、HA、LN低于对照组，Alb高于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组治疗前后肝功能及肝纤维化指标比较（x ± s）

3 讨论

肝硬化是消化系统难治性疾病，此时肝组织结构明显受损，肝细胞纤维化或大量坏死，肝功能明显下降。当肝硬化发展至失代偿期，可发生门静脉高压、血浆胶体渗透压降低等，肝功能进一步受损，淋巴液生成量增加，加之腹膜吸收能力下降，导致腹腔积液发生[10]。肝硬化腹腔积液具有反复发作、治愈困难、治疗时间长、预后差等特点。西医采用药物综合治疗，特别是利尿剂的应用，治疗时间长，且容易引发电解质紊乱，停药后腹腔积液复发率高，对病情的缓解效果有限[11]。

中医认为，本病久病多虚、多瘀、入络，与肝、脾、肾三脏密切相关，主要的病机为脾肾阳虚。脾虚则水湿运化无权，水液停聚，肾虚则水液代谢失司，水液内停，因此，补益脾肾、利水渗湿为治疗大法[12]。本研究使用炙甘草汤合猪苓汤加减，方中党参、炙甘草、大枣健脾助运，促进水液运化、输布；生地黄、麦冬滋阴补肾、通利脉道、疏通气血；生牡蛎、鳖甲平肝潜阳、收敛固涩、软坚散结；麻仁、阿胶补益精血、润肠通便；生姜、桂枝温阳通脉；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿、利尿祛湿；滑石利尿通淋。全方利水渗湿、利湿泄浊、健脾补肾、养阴清热，恢复脾肾运化、输布水湿之力，化癖行水，促进腹腔积液消退，消除肿胀[13]。现代药理研究显示，本方可抑制肝纤维化，促进肝细胞再生，保护肝功能，同时可利尿，加快腹腔积液的吸收，缓解临床症状，达到良好的辅助治疗作用[14]。

肝纤维化是肝硬化重要的病理变化，主要由于肝脏合成与降解细胞外基质失衡，细胞外基质过度沉积所致，而肝纤维化的发生发展意味着肝功能的进行性受损，也增加了罹患肝癌的风险。HA、LN、PC-Ⅲ均是反映肝纤维化的重要指标，当肝脏发生纤维化时，HA、PC-Ⅲ大量分泌，LN沉积于肝血窦内皮细胞间隙，导致其血清含量升高。而炙甘草汤合猪苓汤加减能够促进肝细胞再生，抑制肝纤维化和结缔组织增生，促进肝细胞修复和再生。AST、ALT、TBIL、Alb是肝功能的常用评价指标，能直接反映肝细胞受损情况。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率为92.86%，高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组腹腔积液、腹胀、腹痛、下肢水肿消失时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组治疗后腹围、脾脏厚度、体重均明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组治疗后AST、ALT、TBIL、PC-Ⅲ、HA、LN明显低于对照组，Alb明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。充分证明炙甘草汤合猪苓汤加减能协助西医呋塞米治疗提高对肝硬化腹腔积液的治疗效果，尤其在加快症状缓解速度、改善体征、保护肝功能、抑制肝纤维化方面，体现出明显的优势。

孙绍科等[15]研究显示，观察组总有效率为83.72%，明显高于对照组的46.15%（P＜ 0.05）；观察组治疗后 AST、ALT、BUN、Scr、AngⅡ、Aldo水平均明显低于对照组（P＜ 0.05）。认为炙甘草汤合猪苓汤加减联合呋塞米治疗肝硬化腹腔积液的作用机制主要与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关，能有效消除腹腔积液，改善肝功能。与本研究结果基本一致。

综上所述，炙甘草汤合猪苓汤加减联合呋塞米治疗肝硬化腹腔积液临床疗效确切，能明显缩短症状消失时间，改善体征，保护肝功能，值得推广使用。在今后的研究中，应继续扩大样本量，延长观察时间，以期获得更多远期疗效的证据。