腹腔镜下胰十二指肠术后胃Dieulafoy病出血1例

杨帆，牟永华，聂寒秋，邢人伟，张阳

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pan⁃creatoduodenectomy，LPD）是目前腹腔镜操作中难度最大的一类，也是治疗壶腹周围癌的标准术式［1］。胃Dieulafoy 病又称恒径动脉畸形，是胃供血动脉保持管径不变进入胃黏膜下并突向胃腔的一种血管畸形。这种疾病病灶微小，位置隐匿，诊断困难，出血后死亡率高［2］。LPD 术后合并胃Dieulafoy 病出血临床少有报道。我院2019 年6 月治疗LPD 术后胃Dieulafoy 病出血1 例，报道如下。

1 病例介绍

患者，女，60 岁，因“中上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染半月”入院，查体：皮肤巩膜黄染，中上腹部轻度压痛，余未见明显阳性体征。化验结果示：CA199：146.5 U/mL，总胆红素：314 μmol/L，白蛋白：33.5 g/L。影像学检查：上腹部增强CT 及增强MRI 提示：胆总管下段管壁增厚，伴其上胆总管，肝内胆管，胰管明显扩张。患者入院后予以护肝，营养支持，护胃，PTCD减黄等对症治疗。

查无手术禁忌后，于2019 年6 月15 日行LPD术，术中探查见：肝脏呈淤胆改变，胆总管下段肿瘤，约3.5 cm×3 cm 大小，质硬，灰白，近端胆管扩张，直径约1.5 cm；胰管扩张内径约0.5 cm。术后予以营养支持，抑制胰酶分泌，护胃等对症支持治疗。

术后第9 天，患者突发呕血，量约150 mL，诉头晕乏力不适，急查血常规提示：血红蛋白由91 g/L下降至71 g/L，红细胞压积由28.4%下降至21.3%。急诊行动脉造影栓塞手术，术中胃左动脉显影良好，见胃底大弯侧造影剂渗出（图1），微导管内注射稀释的凝胶海绵颗粒；注射后再行造影提示胃左动脉远端分支部分栓塞，仍有造影剂外渗，微导管退回胃左动脉，填塞一枚弹簧圈，再次造影提示远端分支血管不显影，造影剂外渗影消失（图2），止血成功。术后予以输血，营养支持，护胃等对症支持治疗。

图1 箭头所指位置即造影剂渗出位置

图2 弹簧圈栓塞胃左动脉后，造影示胃左动脉远端栓塞，造影剂无渗漏。箭头所指弹簧圈位置

术后第14 天，患者再发呕血，量约100 mL，伴解黑便2 次，量约200 mL，面色苍白，四肢厥冷。急诊血常规提示血红蛋白由105 g/L下降至85 g/L，红细胞压积由30%下降至24.9%。予以积极抗休克治疗，维持患者生命体征平稳，同时积极完善术前准备，再次行动脉造影检查未提示明显出血部位，急诊行急诊胃镜检查示：胃腔内大量血凝块，难以寻找确切出血点，无法止血操作，遂行开腹手术治疗。

二次手术中探查见：胃腔输入袢输出袢吻合口未见出血，胃残端未见出血，向近端探查胃腔见胃底体部后壁见一血管瘤样凸起（图3），搏动性出血，考虑胃恒径动脉瘤破裂出血，予以楔形切除病灶，间断缝合切口，缝合胃前壁切口。术后病理提示：胃黏膜局部缺损伴出血及凝血块，临近出血区黏膜下层见较粗不分支血管伴部分血管破裂（图4），术后患者恢复出院，随访无复发。

图3 箭头所指即为破裂的恒径动脉瘤

图4 恒径动脉瘤病理

2 讨 论

LPD 手术切除脏器较多，手术创伤大，术后出血为该术式的主要并发症之一，有研究表明发生率约为5%~12%［3］，死亡率约14%~58%［4］，与胰漏、局部感染，假性动脉瘤形成等因素有关。而胃Dieulafoy 病目前认为系先天性疾患，是胃血管进入黏膜肌层时不变细而呈恒径状态。发病常见于贲门下 4~6 cm 靠近小弯侧［5，6］，已有临床资料表明饮酒、吸烟、胆汁反流、非甾体抗炎药、粗糙食物、机械性刺激为畸形血管破裂诱因。本例患者血管破裂可能与术后应激性反应及胆汁反流等因素有关。

LPD 术后出血，因其出血部位不同临床表现不同，可因创面及内脏血管出血表现为引流管引流血性液，也可因吻合口出血及应激性溃疡表现为呕血或黑便。而胃Dieulafoy病临床表现不典型，由于其病变微小，位置特殊，可无任何临床表现，合并出血时常表现为间歇性反复性呕血或柏油样便。本例患者表现为反复呕血，在第一次出血行动脉造影栓塞后，5 天后再发呕血。其原因可能由于大量出血导致循环血量减少，血管压力降低，局部血栓形成，出血停止。而术后输血、应激、胃蠕动等多种因素刺激血痂脱落再发出血。

对胃Dieulafoy 病的治疗主要有介入栓塞治疗、内镜治疗以及手术治疗。随着内镜技术的不断发展，逐渐成为治疗该病的主要方法，包括喷洒止血药物、钳夹、注射硬化剂、微波凝固、激光凝固等方法。LPD 术后合并Dieulafoy 病出血极为少见，与LPD 术后各种原因引起的出血鉴别困难，在本例患者的治疗中，早期开通两路以上静脉通路，补液扩容，准备血液制品对赢得抢救时间有重要意义。在抗休克的同时，积极联系胃镜室，介入科，手术室，ICU 为止血及后续治疗创造良好条件。本例患者两次出血均为大量出血，第一次出血患者表现为呕血为主，出血量较大，考虑动脉性出血可能性大，药物止血效果差，介入治疗可以直观地提示出血部位和出血量，宜作为首选治疗，本次栓塞治疗先选择便宜易得的明胶海绵进行栓塞，效果欠佳，再予以弹簧圈联合栓塞成功止血。弹簧圈的优点在于不会对末端毛细血管床产生巨大的影响，从而减少了胃肠道缺血坏死的风险［7］。有研究表明在胰十二指肠切除术后出血采用弹簧圈栓塞具有创伤小、手术风险可控、具有广泛适应性等优点［8］。患者第二次出血，胃镜视野受血液及血凝块影响无法进行止血治疗。动脉造影在出血部位出血速度大于0. 5mL/min 时，即可看到造影剂外渗现象［9］。第二次行动脉造影未见明确出血部位，可能由于患者循环血量减少，出血速度下降有关。由于患者仍有休克表现，且持续出血存在可能危及生命，急诊手术治疗是十分必要的。