胫骨后外侧平台骨折合并前交叉韧带损伤 研究进展

王冰浩 罗从风

胫骨后外侧平台骨折是胫骨平台骨折的常见类型[1-2]，其与前交叉韧带(ACL)损伤密切相关[3]，胫骨后外侧平台骨折中51.6%～80%合并ACL损伤[4-5]。随着磁共振成像（MRI）检查的普及，骨科医生对软组织损伤的重视逐渐提高，近年来胫骨后外侧平台骨折合并ACL损伤的文献报道不断出现，现就该类损伤的研究进展进行综述。

1 损伤机制

外翻机制是ACL损伤机制的一部分[6]。在ACL损伤过程中，股骨外侧髁可能接触胫骨外侧平台，根据施加力的大小，可对其造成不同程度损伤，严重时可发生骨折[7-10]。膝关节屈曲时股骨外侧髁与胫骨外侧平台的位置关系发生改变[11]，若膝关节在屈曲外翻的状态下损伤，可导致股骨外侧髁与胫骨后外侧平台相互撞击，便会发生胫骨后外侧平台骨折。

已有研究证明膝关节屈曲与ACL损伤存在相关性[5,12]，但因缺乏相关研究，胫骨后外侧平台骨折与ACL损伤的真实过程尚不明确。基于“ACL损伤过程中发生骨折”这一假设，膝关节屈曲外翻时股骨外侧髁与胫骨后外侧平台产生撞击是造成胫骨后外侧平台骨折合并ACL损伤的合理解释。不过，也有学者提出不同猜想[13]。对此尚需开展更多研究，以帮助理解该类损伤发生发展的过程。

2 损伤分型

Bernholt等[14]研究发现，排除无移位骨折和骨挫伤后，407例膝关节ACL撕裂的患者存在胫骨后外侧平台骨折。他们依据MRI图像呈现的骨折形态学特点将该类骨折分为以下类型。Ⅰ型，为接近胫骨外侧平台的后方皮质凹陷，不累及关节面。ⅡA型，为胫骨平台深度损失＜10%的后侧嵌入骨折，累及关节面；ⅡB型，为胫骨平台深度损失＞10%的后侧嵌入骨折，累及关节面。ⅢA型，为有移位的剪切型骨折碎片的嵌入骨折；ⅢB型，为有移位的压缩型骨折碎片的嵌入骨折。在后续研究中他们指出，上述分型对患者术后的Lysholm评分有显著预测价值，高级别分型与ACL重建的预后不佳呈独立相关，而高级别分型骨折是否需要手术治疗尚待研究[15]。

Menzdorf等[16]根据生物力学研究与临床经验提出了合并ACL撕裂的胫骨后外侧平台骨折的分型。1型，为胫骨后侧近端边缘皮质骨折，可分为3种亚型：a亚型，外侧半月板后角超过50%被平台支撑或脱位小于2 mm；b亚型，外侧半月板后角不到50%被平台支撑且脱位超过2 mm；c亚型，后外侧皮质边缘塌陷且后外侧平台脱位，使矢状面图像上后外侧平台呈现90°角。2型，为后外侧平台塌陷并累及胫骨背侧近端边缘皮质的骨折，可分为3种亚型：a亚型，外侧半月板后角超过50%被平台支撑或脱位小于2 mm；b亚型，外侧半月板后角不到50%被平台支撑且脱位超过 2 mm；c亚型，外侧半月板后角完全未被平台支撑且脱位超过2 mm。3型，为后外侧平台的剪切骨折，可分为2种亚型：a亚型，外侧半月板后角超过50%被平台支撑或脱位小于2 mm；b亚型，外侧半月板后角不到50%被平台支撑且脱位超过 2 mm。基于20例患者的回顾性研究，他们认为此分型可指导治疗方法的选择[16]。

目前研究均基于默认为ACL撕裂的情况下，依据胫骨后外侧平台骨折矢状面图像呈现的骨折形态学特点进行分型。上述分型未讨论胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕脱的情况，且未将胫骨后外侧平台骨折的三维形态特点纳入考量，在一定程度上限制了这些分型方法的临床应用价值。

3 治疗

3.1 手术适应证

胫骨后外侧平台骨折合并ACL损伤的手术适应证尚缺乏公认标准。Honkonen[17]对131例胫骨平台骨折患者进行7.6年随访后提出手术适应证，但对于同时合并ACL损伤者，他们认为不需要对此手术适应证进行调整。与胫骨平台骨折相关的多数研究中并未讨论胫骨后外侧平台骨折与ACL损伤对各自治疗方案的影响，但近年来有少数研究提出了不同观点。Bernholt等[15]对胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕裂患者进行研究后发现，在有位移的压缩型骨折碎片的嵌入骨折情况下，患者在轴移试验中表现为高等级阳性（分度＞Ⅱ度）的可能性显著增加，ACL重建2年后的Lysholm评分也相对更低。对于此类患者，临床医生需考虑在ACL重建基础上对胫骨后外侧平台骨折行手术治疗。Menzdorf等[16]对胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕裂患者进行研究后认为，矢状面图像上凹陷深度超过2 mm或凹陷超过外侧半月板后角的50%时，患者膝关节的旋转不稳定性会增加，这类患者的轴移试验达Ⅲ度阳性时，需要对胫骨后外侧平台骨折行手术治疗，并重建或修复ACL。不过，此研究仅纳入20例患者，且缺乏长期随访数据，指导价值有限。

3.2 治疗方法

切开复位内固定技术与闭合关节镜技术是治疗胫骨平台骨折的成熟方法[18-19]，在处理低能量骨折时均能提供满意效果[20-21]。在胫骨后外侧平台骨折合并ACL损伤的相关文献报道中，这两种技术均有应用，但尚缺乏指导术式选择的研究。对两种手术适应证和长期疗效的探索将是未来研究的重点。

3.2.1 切开复位内固定技术

Jiang等[22]报道了2例影像学诊断为胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕裂的男性患者的治疗。首先在关节镜下使用标准解剖的单束自体腘绳肌腱重建ACL，随后立即通过后外侧入路复位骨折块并使用拉力螺钉固定，术中应注意保护腓总神经与腘肌肌腱，并将螺钉头埋入软骨内。在后续随访中，2例患者的国际膝关节评分委员会（IKDC）评分分别为80.5分和83.9分，临床疗效满意。Menzdorf等[16]的研究纳入4例胫骨后外侧平台塌陷骨折合并ACL撕裂的患者，其外侧半月板后角脱位均超过 2 mm。他们在术中通过Frosch入路复位患者关节面，并使用后侧支撑钢板或接骨螺钉进行固定，2例患者未接受植骨，2例患者接受自体髂骨植骨。该结果显示，4例患者术后膝关节影像与功能评估均良好，随访未出现并发症。

3.2.2 闭合关节镜技术

Menzdorf等[16]治疗了16例胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕裂的患者，其均为外侧半月板后角不到50%被平台支撑且脱位超过2 mm的胫骨后侧近端边缘皮质骨折。他们在关节镜下复位关节面后，使用“栅栏螺钉”技术进行固定，术后随访显示，16例患者的功能评分均为优良。

Park等[23]介绍了一项新关节镜技术，该技术适用于膝关节高能量旋转损伤导致的ACL损伤和以后外侧平台整体塌陷为特点的胫骨后外侧平台骨折。其方法如下：对ACL完全断裂者，选择合适的移植物进行重建；对ACL胫骨止点完全撕脱者，使用缝合桥技术修复；对ACL胫骨止点部分撕脱者，复位骨折块后钻出胫骨隧道，将2根高强线以缝线结的形式穿过ACL，1根高强线穿过外侧半月板的前根韧带，然后将3根线一起穿过胫骨隧道，绑在胫骨前内侧的纽扣钢板上，从胫骨前内侧钻入导针，至距塌陷骨块中心约1 cm处停止，沿导针方向钻至接近关节面的位置，使用钻头冲击塌陷骨块直至其恢复原始解剖位置，于镜下确认关节面复位后，将移植物填入胫骨隧道，随后使用界面螺钉固定。

3.3 ACL损伤的治疗时机

对于合并ACL损伤的胫骨平台骨折患者，大多数学者认为ACL撕脱应早期固定，而ACL撕裂在必要情况下则延期重建[17,24]。

胫骨后外侧平台骨折是胫骨平台骨折的特殊类型，对于同时合并ACL损伤者，临床医生普遍沿用胫骨平台骨折的软组织治疗经验[4-5]。既往认为，ACL损伤在胫骨平台骨折中相对不重要[25]，但近年随着治疗理念改变，学者们对于软组织对膝关节稳定性的贡献逐渐重视，已有部分研究结果支持在治疗胫骨后外侧平台骨折的同时对ACL撕裂进行早期重建。

Wang等[26]在生物力学研究中通过有限元技术建立以外侧骨折块、后侧骨折块、外侧骨折块加后侧骨折块为特点的胫骨平台骨折模型。他们在同时完成胫骨平台骨折复位固定与ACL重建后，对胫骨平台施加载荷模拟静态站立状态，发现骨折块与植入物的位移均低于临床阈值。该研究结果表明，对于胫骨后外侧平台骨折患者，早期重建ACL是可行的。Jiang等[22]报道了2例胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕裂的患者，行ACL重建后使用拉力螺钉治疗骨折，随访发现患者预后满意。Wang等[27]报道了3例胫骨后外侧平台骨折合并ACL撕裂与内侧副韧带损伤的患者，术者利用关节镜技术先复位塌陷关节面，再重建ACL，最后修复内侧副韧带，结果显示患者术后未出现并发症，影像学检查显示复位良好。

总体而言，对于胫骨后外侧平台骨折合并ACL损伤的患者，早期治疗ACL撕脱已基本达成共识，但ACL撕裂的治疗时机选择仍具争议，目前缺乏证据等级较高的比较研究，尚无法形成统一意见。

4 结语

对胫骨后外侧平台骨折合并ACL损伤的重视与骨科医生关于软组织损伤观念的转变有关。对损伤机制的合理推论为膝关节屈曲外翻时发生ACL损伤，此过程中股骨外侧髁撞击胫骨后外侧平台造成胫骨后外侧平台骨折。损伤分型依托于矢状面图像的骨折形态学特点，具有一定的临床价值。对于手术适应证近年有不同观点，但尚未形成公认标准。切开复位内固定技术与闭合关节镜技术的治疗效果均令人满意，但缺乏此两种技术的比较研究。对ACL撕脱行早期固定已获公认，而ACL撕裂的治疗时机则存在明显分歧。目前ACL损伤在胫骨后外侧平台骨折膝关节稳定性中的作用尚不明确，ACL损伤对胫骨后外侧平台骨折治疗方案的影响也缺乏文献报道，这些问题是今后研究的重点。