经阴道单孔腹腔镜手术的现状与发展

刘金林

(皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001)

新方法、新技术、医学器械的不断改进，促进了外科技术新发展，传统的“要求手术安全、无并发症”与现在的“无瘢痕、无痛的微创理念”在妇科领域中已地位相当。妇科手术方式已由传统的开腹手术，逐渐发展到普通(多孔)腹腔镜-经脐单孔腹腔镜-经自然腔道(阴道)的腹腔镜手术，更微创技术是妇科手术未来发展的一大方向，主要追求的目标则是更小的手术创伤、无手术切口瘢痕[1]。当然，外科手术的发展一直以“最小的创伤解决手术问题”作为追求目标[2]。因此，腹腔镜微创手术方式应运而生并且得到迅速发展，多孔、单孔腹腔镜手术更是成为了常见术式。为了满足更多患者美观需求，一种新兴手术方式正在悄然诞生，那就是NOTES技术，一种经人体自然腔隙的内窥镜手术，以经阴道途径作为手术最常见入路的方法[3]。v-NOTES作为一种手术创伤较小的入路途径，与传统的腔镜手术方式相比具有减轻术后疼痛、加快术后康复、减少住院时间、降低围手术期相关并发症的发生等优势[4]。这种手术途径在解除病人疾病痛苦的同时，也更好的隐藏了手术疤痕，同时也解决了阴道手术难暴露及手术操作困难的问题，并且获得了更加清晰的手术视野。目前v-NOTES正处在初步的发展阶段，对于主刀医生的手术操作技巧及现有医疗器械有极高要求[5]。但是作为一种新的、更为微创手术方式，值得我们去研究和探索，让更多的妇科临床工作者去认识学习，从而更好服务于广大患者。

1 发展历史及现状

1994年，一种经人体自然腔隙进行外科手术的设想被国外学者Peter Wilk率先提出，这是早期NOTES概念，而作为单孔腹腔镜高级完成式，国外学者Moran于1998年引入NOTES概念，并描述具体操作途径。作为v-NOTES运用于临床的首秀，法国学者Marescaux J[6]等于2007年成功实施经阴道通路胆囊切除术，由此开创经阴道腔镜治疗疾病的先河。随后在众多学者的不断探索及研究下，运用其治疗的疾病不断拓宽，也跨越了多个学科。2009年Tabutsadze T等[7]人报道完成了经阴道腔镜阑尾切除术，2010年姚健等[8]学者首次报道了国内v-NOTES的运用，这是我国踏上经阴道腔镜研究之路的重要标志。2012年我国学者[9]报道了数例运用v-NOTES行全子宫合并阑尾切除术，已经实现一次手术治疗两处疾病。2020年董艳梅[10]等报道运用v-NOTES治疗卵巢良性肿瘤，对比单纯腹腔镜手术，具有更好的手术治疗效果。2021年Liu J H[11]运用v-NOTES成功治疗一例上阴道子宫平滑肌瘤。v-NOTES是一种将传统阴式手术与单孔腹腔镜手术成功融合的新技术，多项研究表明，v-NOTES良性适应症子宫切除术是一种安全可行的方法，与传统的阴式或者腹腔镜子宫切除相比较，优势主要体现在手术并发症少、术后疼痛轻、康复快、住院时间短、体表无手术疤痕等[12-14]。近年来，国内外多名学者还尝试着将机器人操作与v-NOTES相结合，Koythong T等[15]研究中指出：机器人辅助下的v-NOTES全子宫手术与富有经验的妇科微创医师的v-NOTES手术具有等效性，辅助机械的使用可以使得缺乏单点腔镜经验的外科医师更快、更方便地运用v-NOTES技术，使得v-NOTES技术的推广使用更有可能性。

2 可行性及运用优势

作为一种更为微创的手术治疗术式，与目前较为火热的经脐单孔腹腔镜术式相比较，v-NOTES创新点在于运用了人体自然腔道阴道作为手术进入的途径，入路隐蔽，体表无手术疤痕更美观的优点极为突出[2]。v-NOTES多以阴道后穹窿作为手术的入路，利用阴道较好地弹性及扩张性，使阴道切口扩张性大于经脐部单孔腹腔镜切口，腔镜操作器械体内部分短于体外，从而使镜头与器械间形成的操作三角优于经脐单孔腹腔镜，降低“筷子效应”而易于缝合和打结[16]；同时主要受内脏神经支配的阴道上1/3为手术穿刺部位，尤其穹隆部几乎无神经支配[17]，术后疼痛感比腹部、脐部轻微，有利于患者尽早下床活动[18]；另外经阴道腔镜手术主要局限于盆腔内操作，相比较经脐单孔腹腔镜操作，与肠管及腹膜接触机会少，术后肠道梗阻及肠粘连机会明显减少[19]，因术中较少牵拉肠管，有利于患者术后肠道功能的恢复，加快术后肛门通气及康复[20]。对于一些上阴道疾病，相较于传统的治疗方式，v-NOTES具有良好的暴露、易于接近和精确缝合等优点，能够有效地缩短手术时间，从而达到更好的手术治疗效果。

对于体型肥胖患者，因腹腔内肠脂垂、网膜等肥厚，传统开腹或腔镜手术因暴露困难，操作空间狭小，手术操作难度增加，延长手术时间，另外由于脏器表面脂肪堆积增厚，组织脆性高，牵拉容易血管破裂，缝合血管易扯断，增加术中出血量。肥胖患者腹壁脂肪厚，切口感染及愈合不良风险增加，切口愈合困难[21]。对于已婚肥胖女性患者而言，v-NOTES阴道内切口离手术操作区域子宫、附件近，更有利于手术操作，且有骨盆的支撑，暴露也比经脐单孔腹腔镜更满意[2]。有研究[22]报道称，肥胖不会增加v-NOTES的手术时间、手术并发症和住院天数，解决了肥胖患者应用腹腔镜手术较困难的限制。因此，对已婚肥胖女性患者来说，v-NOTES可以降低术中出血量，减少脐部或者腹壁切口愈合不良发生，且比单孔经脐腹腔镜更为微创及美观[2]，不失为一种安全、有效的手术方式。另外，腹部有多次手术史、可能存在盆腔粘连尤其是脐孔处粘连的患者可以优先考虑选择v-NOTES[23]。Wang等[24]认为上腹部手术史反而是v-NOTES优势所在，它降低了经脐入路导致的肠管及血管损伤。NULENS等[25]也证明了这一点，对有剖宫产史、肥胖、未生育过、大子宫的患者，v-NOTES技术可以安全有效地替代腹腔镜或开腹手术。

目前v-NOTES的运用虽然还处在研究发展阶段，但是其在多学科中锋芒崭露，取得的成果相当显著。多位不同学科学者通过统计研究均指出，v-NOTES可以有效的治疗相关疾病，在治疗的过程中也极大地降低病患的痛苦，缩短术后恢复时间，且v-NOTES现阶段临床使用过程中尚未出现手术相关严重并发症，术后并不影响正常的性生活及今后的生育，极大的满足了女性在身体及心理上对微创的需求。

3 面临的挑战及不足

虽然临床上v-NOTES应用比较成功，并且已取得喜人的治疗效果，但依然面临着许许多多的挑战和不足。首先，v-NOTES入路为经阴道穹隆部的单孔操作模式，手术器械置入较为集中，手术操作空间暴露难，各器械间存在明显“打架”现象，建议同时具备经脐单孔腹腔镜及经阴道手术基础且经验丰富的妇科医师进行操作[16]，尽管有学者提出联合使用机器人技术，一定程度上弥补了医师在操作经验方面的缺乏，但费用昂贵，无法普及，阻碍其发展；其次，操作时腹腔器官的活动，但用于操作的孔道数量少且密集，牵引腹腔器官难度大，这使得手术操作也难以暴露；再者，对于某些身材较长的患者，上腹部手术部位离阴道穿刺孔距离远，常规的操作器械难以到达，使得手术也很难进行；最后，目前仍没有一种专门为v-NOTES设计专用的手术器械，如今所使用的操作器械多数由普通腔镜改用而来，外科医生凭借自身的经验及感觉完成手术，因此也缺乏统一的手术操作规范，同时腹腔镜手术器械运用于v-NOTES手术时难以保证稳定的气腹状态。

4 发展的前景与期望

当今的外科手术早已从开放性手术发展为腔镜手术，由最先的多孔不断演进，发展到单孔及如今的v-NOTES，经过不断创新与改革，腔镜技术早已改头换面。v-NOTES这一新型微创技术可以实现真正意义上无瘢痕手术，而v-NOTES的广泛应用可有效降低手术并发症，如切口愈合不良、腹腔脏器黏连、肠道梗阻、切口疝及瘘等，其治疗效果与其他方式手术具有等效性，但v-NOTES可减少手术对患者的创伤及促进康复，预后更佳，安全性较好，因此，v-NOTES在实际应用中还是具有巨大的潜力，值得临床推广。但其现在仍处于初期发展阶段，应用于临床仍面临较多难题，手术方式的选择、操作以及器械仍存在或多或少的缺陷，这项新技术在广泛应用于临床前仍需要进行必要的基础研究工作，而且其安全性、有效性及远期效果还需要更多临床数据及研究证实，继而才能推广到临床进行系统应用。相信在未来通过多学科多领域共同努力研究与发展，v-NOTES技术很可能被临床医生广泛认可并应用，甚至替代传统手术而成为热门术式。但是，临床工作在任何时候都应该将患者的安全摆在第一位，单纯为“炫技”而盲目开展新技术是不可取的，应优化、循序渐进推广微创技术才能为患者提供更安全、有效的医疗服务。

综上所述，v-NOTES是一种更为微创且新颖的临床术式，外科领域已广泛开展此项手术，且研究证实安全、可行，它的优势主要体现在手术无疤痕更美观、术后恢复快、疼痛轻、手术并发症少等。而且，v-NOTES既可避免因腹部既往手术史经脐入路导致的肠管及血管损伤风险，又可解除已婚肥胖女性因腹腔内暴露、操作困难腔镜限制问题。目前v-NOTES的发展仍然面临很多问题，包括操作者经验不足、单孔操作时器械“打架”、无专门v-NOTES器械等。但是，凭借v-NOTES的种种出色优点，未来发展空间巨大，值得妇产科临床医务工作者去学习、普及及应用。