急性胆源性胰腺炎的诊治进展

李 玲，王 颖，黄丽红

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院消化内科，黑龙江 牡丹江 157011)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多种病因引起胰酶激活，胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的综合炎症反应，AP的病因包括胆道结石、炎症、胆道蛔虫病及先天性胆总管囊肿等胆道活动性疾病，以胆道结石最为常见[1-2]。胆道因素引起的AP称为急性胆源性胰腺炎(Acute Biliary Pancreatitis，ABP),近年来，肥胖和胆结石的发病率有所增加，其导致急性胰腺炎的发病率也在全球增加。统计表明，西方国家ABP发病率约为42%，拉丁美洲甚至高达68%，而中国约为48.9%[3-5]，因此，对于AP，尤其ABP早诊断、早治疗，不仅能够提高临床治愈率，还能够减轻患者的痛苦，减少并发症及死亡率，通过分析和比较各种诊断及治疗方法，也可以为临床ABP患者的提供更合适的个体化诊疗，减少医疗资源的滥用。

1 诊断标准

1.1 ABP的诊断标准临床上的ABP一般诊断标准包括：(1)上腹疼痛;(2)血清脂肪酶或/和淀粉酶的含量至少高于正常上限3倍;(3)腹部影像学检查发现胆道结石、胆汁淤积和胆管扩张，其中胆道结石是指超过3 mm的高振幅移动回声伴声后阴影，可能存在于胆囊或胆总管内，胆汁淤积症是指血清胆红素超过2.3 mg/dL(40 μmol/L)，胆总管扩张是指≤75岁的患者胆总管直径>8 mm或>75岁的患者胆总管直径>10 mm。临床符合上述3项标准中的2项，即可诊断为ABP。

1.2 ABP的分型临床上可将ABP分为轻度和重度，轻度ABP是指患者具有急性胰腺炎的临床表现及生化改变，无器官功能障碍和局部并发症，Ranson评分<3，APACHE-II评分<8；Balthazar分级为A、B、C。重度ABP是指患者具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有以下情况之一：局部并发症(胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分>3；APACHEII评分>8；Balthazar分级为D、E。

2 诊断方法

ABP的诊断方法很多，除了常规生化及腹部影像学检查(B超、CT)外，还包括超声内镜(EUS)、磁共振胰胆管成像(ERCP)、内镜逆行胰胆管造影(MRCP)等，其中临床上最常见、最有优势的检查是EUS，它是胰腺和胆道首选的影像学检查[6]。

2.1 EUS和MRCPEUS的主要用于评估胰胆管系统中可能诱发或引起AP的解剖异常，如胆囊或胆管中的隐匿性结石/淤泥、未被识别的胰腺或壶腹肿瘤以及胰管异常(胰脏分裂和胰胆管异常)或慢性胰腺炎，它是评估ABP患者的有用工具，具有很高的诊断准确性，基于EUS的管理策略似乎与ABP低复发率有关[7]。EUS和MRCP目前在检测导管内结石和识别持续梗阻患者方面是很准确的[8-9]，MRCP检测胆总管结石的敏感性和特异性分别为92%和97%，EUS检测的敏感性和特异性分别为89%和94%[8-9]。 但在诊断结石时，MRCP的敏感性下降到65%左右，而EUS的敏感性不随石头的大小而变化[9]。这一点尤为重要，因为小结石是引起胆源性胰腺炎的常见原因。EUS在检测<5 mm的导管内结石时比MRCP更准确，但MRCP是一种侵入性较小的方法，对操作者的依赖性较小，一般来说MRCP或EUS尚无明显优势[10]。

2.2 EUS和ERCPEUS在诊断方面优于ERCP，因为研究表明，胆管结石小于5 mm的患者发生ABP的风险增加了四倍，EUS是一种微创方式，与ERCP相比，不受胆道直径的影响，而ERCP无法检测到直径<3 mm的结石，这是因为其检测性受到许多因素的影响，例如操作员失误、造影剂浓度、X射线质量以及结石大小和密度[11]。

2.3 管腔内超声(IDUS)根据EUS探头的不同可分为常规超声内镜(EUS)和导管内超声(IDUS)，IDUS在综合EUS常规功能的基础上还能进行诸如胆、胰管等小管道的超声探查。随着内窥镜成像技术的发展，诸如EUS和IDUS之类的可变诊断工具可用于评估可疑ABP患者。一些研究表明，当怀疑胆总管结石症但胆管造影结果正常时，IDUS可能会起作用。我们先前已经证实IDUS可以在特发性复发性胰腺炎患者中发现小胆管(BD)结石、污泥或其他情况，IDUS还可以通过识别BD结石来证明需要进行内镜干预，或者可以通过确定没有结石，避免不必要的程序[12]。在IDUS期间，石头被定义为具有明显声影的回声材料，相反，污泥则被定义为无声影的回声物质，气泡被定义为具有强烈回响的高回声缺陷，这意味着，对于怀疑ABP的患者，IDUS比常规ERCP更能有效地发现胆道病因，例如小BD结石或淤泥。

3 治疗

研究表明，胆石症是AP的最常见原因，占病例的35%～60%，严重的ABP急性发作中恢复后的患者可以综合选择多种治疗方案，包括腹腔镜胆囊切除术(LC)、ERCP和十二指肠乳头括约肌切开术(EST)等，或无需明确治疗。

3.1 EST和ERCPEST和ERCP可以清除梗阻性胆结石以改善病程，防治胰腺复发，胆源性胰腺炎发作后，可选择性地进行EST和ERCP清除胆道结石[13]，但尚无证据证实ERCP是无胆管炎的ABP患者治疗的最佳方式[10]。AGA研究所认为对于高度怀疑持续性胆总管结石的患者应进行ERCP[14]，IAP/APA工作组也声称ERCP应在胆总管梗阻时使用[10]，此外，美国胃肠病学会的指南也指出，对于大多数没有持续性胆道梗阻的化验或临床证据的ABP患者，不需要进行ERCP[15]，因为大多数此类患者的结石会自发进入十二指肠，此时进行ERCP会增加潜在的并发症，另外EST也存在很多严重的并发症，例如出血和腹膜后穿孔，因此需要准确预测胆总管结石以避免不必要的干预[16]。预计患有严重胆源性胰腺炎而无胆管炎或怀疑持续胆总管结石的患者是否进行ERCP合并括约肌切开术目前仍有争议[17]，有研究表明，与保守治疗相比，十二指肠乳头括约肌切开术的急诊ERCP并未降低主要并发症或死亡率的复合终点[18]。

3.2 LCLC是ABP的最终治疗方法，轻度AB发作后进行LC的时间目前存在争议的，而对于重症胰腺炎，目前的指南建议将胆囊切除术推迟至炎症过程解决之后，通常晚于急性胰腺炎发作后6周。接受LC的患者发现复发性ABP的风险会显着降低，范围在1%～5.1%不等[19-21]。目前提出早期和延迟LC两种方式来治疗ABP,并有证据证实对于急性胆囊炎伴轻度胰腺炎，在同一住院期间早期LC的效果要优于延迟LC[22]。间歇性LC是预防复发性ABP发作的最佳方法，并提供了最佳的长期预后[23]。

3.3 胆道支架置入术一般来说，胆总管结石的胆道内支架术属于临时措施，旨在胆管发生结石阻塞的情况下恢复胆汁流动，直至患者病情稳定，然后再进行明确的内镜治疗或手术，但对于某些有明确内镜治疗风险的老年ABP患者，尤其是胆总管结石并发胆管炎的患者，胆道支架置入术是缓解胆道梗阻的唯一途径[24]。我们发现长期胆道炎并发胆总管结石的胆道支架置入术是有效、可行和安全的，并且不会增加长期并发症的发生率。

3.4 并发症治疗-干预治疗ABP患者全身并发症包括全身炎症反应综合征(SIRS)、败血症、多器官功能障碍综合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)和腹腔间隔室综合征(ACS)；局部并发症包括急性胰周积液(APFC)、急性胰腺坏死性积液(ANC)、胰周坏死(WON)和胰腺假性囊肿。对于有败血症/器官衰竭且证实或怀疑坏死感染的患者，应立即开始干预[15]，如果引流治疗不能在72 h内使患者稳定，则应进行微创坏死性切除，如果失败，还应进行开放性手术[25]。对于没有败血症和器官功能衰竭的感染性坏死患者，可以将干预推迟到分界点[15]。

4 小结和展望

应该根据ABP病因、轻重程度不同综合选择其诊断方法和治疗方式，近年来，随着内窥镜技术的发展，内镜超声及ERCP等技术逐渐普及于临床，可以同时作为诊断和治疗的双重选择，从ABP的治疗来讲，一般在保守治疗的基础上首选EST和ERCP,合并并发症者需要视病情严重程度在合适的时间内进行LC，对于不能耐受的结石老年患者可选择支架植入术，可能在未来的医学发展历程中会有更多新技术的研发，但在任何时候都要针对患者本身综合选择创伤小、安全性高、治疗效果好的诊断和治疗方式。