颈性眩晕中医治疗概况

陈芙蓉，毛露苹

（重庆三峡医药高等专科学校附属中医院针灸科，重庆 404000）

颈性眩晕是指由于颈椎退变、劳损、外伤、小关节错位等因素压迫或刺激椎动脉、交感神经或局部软组织张力失调而出现以眩晕为主的一组症候群［1］。常伴随多种其它症状，如伴有颈部疼痛和僵硬、在颈部活动时或者之后发作、颈部旋转试验结果为阳性、颈部外伤及颈部影像学诊断为椎间盘突出、椎体不稳、颈椎反屈等异常，与颈椎病存在相关性，但并非完全由颈椎病而引发。Ryan和Cope在1995年正式提出颈性眩晕这一疾病名称，Ryan和Cope推测颈部的持续性疼痛不适会引发颈部本体觉感受器的异常刺激，从而导致脑干的前庭核的功能异常而出现头晕［2］。另有学者认为其病因与机理较为复杂，前庭迷路对于缺血较为敏感，颈椎因素使交感神经更加敏感，从而引发前庭迷路血管的收缩；颈部椎体与颈椎软组织病变对椎动脉刺激可产生扭曲、变形与受压等，均减少迷路有效血供，从而引发眩晕［3］。该病发病机制、机理多但是没有确定，缺乏对颈性眩晕的诊断与治疗方案的标准。目前临床上诊断以症状为主配合排除诊断，其标准缺乏客观性的实验室检查，正因如此有的学者认为颈性眩晕这一临床病名不应该存在［4］。颈性眩晕的诊断及发病机制仍存在争议，这对明确诊断有一定困难。

1 病因病机

颈性眩晕属中医“项痹”、“眩晕”等范畴。包括风寒侵体、久劳成损、颈部损伤等外因，以及烦劳恼怒、痰浊中阻、气血亏虚、肾精不足等内因，颈性眩晕为本虚标实证，虚实兼杂，以气血衰弱，肝肾亏虚为本，以湿邪、风寒侵体，瘀血阻滞，痰湿为标，诱发因素还包括外伤、劳损、七情，内伤等。具体病因与风、火、痰、瘀、虚等因素有关。①风火邪致病：祖国医学认为肝乃风木之脏，且风气通于肝。肝性主升主动，易发生肝阳上亢，肝旺则风邪易动，化风动风，肝风内动则上扰清窍，发为眩晕。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕疾病与肝脏有极大的关系。②痰邪致病：津液对脏腑、四肢百骸的濡养作用依赖肺的宣发，肾的气化，借由三焦为通道运行周身。若饮食不节、嗜食肥甘厚腻之物，导致脾胃虚弱，则运化水湿功能减退，津液不布则聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升。或痰湿中阻，郁久化火灼津化痰，痰夹气并火上扰清窍而发为眩晕。朱丹溪有“无痰不作眩”之说，认为痰是眩晕的主要原因。③瘀邪致病：瘀属有形之邪，或因久病致瘀、或因跌扑外伤致瘀。瘀阻中焦致使气血不能上升或因瘀血上冲阻于脑窍而致眩晕。杨仁斋《直指方》曰：“瘀滞不行，皆能眩晕”。又有汪机的《医读》有曰：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。④虚而致病：虚可从气血亏虚及肾虚论治。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃功能失调时，气血生化不足；或久病迁延不愈，耗气伤血，均可导致气血虚弱，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，致使眩晕的发生。因而应辨证论治，四诊合参。

2 治疗方法

中药内服。现代药理研究表明，很多中药均有扩张血管、缓解血管痉挛、改善血液微循环的作用，药物与药物的相加可明显改善患者头晕等临床表现。徐志梅等［5］认为痰湿逆阻是颈性眩晕（CV）主要原因，治疗当以健脾燥湿、化痰熄风，活血化瘀为则。强调在化痰同时配合降浊，治疗后椎基底动脉血供也明显改善。李筱棠等［6］通过观察小柴胡汤加减联合耳穴埋豆法治疗颈性眩晕的临床疗效，对比发现经小柴胡汤联合耳穴埋豆治疗颈性眩晕疗效更确切，但该观察并未做治疗后随访，远期疗效不明确。

中药外用。临床研究证明中药本草经颈部皮肤渗透可改善颈部微循环，促进颈部气血运行通畅。椎间盘逐渐发生退行性改变是导致颈椎疾病的一个重要原因，那么，通过药性的渗透可以改善颈椎的微循环，为颈椎提供充足的养分，延缓退行性改变的时间，同时可促进睡眠改善颈部疼痛。持续使用甚至可恢复颈椎正常生理曲度，黄鑫等［7］将72例椎动脉型颈椎病患者分为观察组和对照组各36例。观察组使用药枕联合枕颌带牵引，对照组使用普通棉枕联合枕颌带牵引。结果总有效率观察组（94.44%）显著高于对照组（77.78%）（P＜0.05）；治疗4周后，观察组ESCV评分显著高于对照组（P＜0.05）。结果发现自制中药药枕在椎动脉型颈椎病治疗中可明显缓解患者眩晕和颈痛的症状，效果优于普通棉枕。王社言等［8］将66例颈性眩晕患者采用自拟定眩通络汤水煎服，日1剂，每日2次，配合中药封包加热局部外敷及中药熏蒸疗法，每日2次治疗，对比治疗前后症状评分、体格检查、血液流变学指标。结果66例治愈47例，显效14例，无效5例，总有效率92.42%。治疗前为（14.42±3.12）分，治疗后为（26.24±2.86）分，治疗后的各项评分均优于治疗前（P＜0.05）。治疗后臂丛牵拉试验、颈部扭曲试验阳性率比治疗前大幅降低。观察结果显示采用定眩通络汤配合中医药外治法治疗颈性眩晕疗效可靠。而且对全血黏度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数均有明显改善。临床往往将中药的各种外用方法作为补充治疗方法，可以提高疗效。

普通针刺。依据“经脉所过，主治所及”理论，针刺颈部夹脊穴，直达病所，能疏通经络、气血，使局部血液循环加快，改善其周围组织营养，同时能通过脊神经和交感神经的体液调节，促进机体内能改善，使交感神经释放缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱等化学介质，从而调整血流速度和血容量，使椎基底动脉供血不足得以加快恢复，临床症状就能减轻［9］。针刺具有疏通经络、行气活血开窍的作用，同时可以松解颈部肌肉痉挛，改善椎基底动脉血流速度，改善脑部供血。洪秋阳等［10］认为CV本质上为虚，针刺以“健脾胃、调中气”为治法，选择上脘、中脘、下脘等俞穴治疗CV患者35例，对照组35例CV患者口服甲磺酸倍他司汀片12mg日3次治疗，结果表明针刺治疗可有效改善眩晕、颈肩及头部疼痛。顾秀云等［11］临床研究项针透刺治疗CV患者120例，选取风池、完骨、天柱、颈夹脊（双）进行针刺，风池透刺至风府，天柱透刺对侧同名穴，完骨透翳风，诸穴均行捻转补泻手法，结果发现治疗总有效率为100%。王文琪［12］以“标本兼治”治疗CV患者30例，针刺中脘、下脘、气海、关元、双商曲等穴，总有效率为93.3%。蔡玉梅等［13］对比观察组（针刺项五针）和对照组（常规针刺）治疗CV患者71例，结果表明治疗前后两组颈性眩晕症状与功能评估量表（ESCV）评分均提高，且观察组明显优于对照组。

电针。在普通针刺的基础上，电针选用疏密波，可加强针刺对穴位刺激感传，大大提高了针刺的局部效果，使颈部肌肉有节律地收缩，可松解粘连疤痕，降低软组织张力，环境肌肉痉挛，同时引起颈部血管的舒缩，加快了颈部的血液循环，可增加代谢，促进气血循环，改善组织营养，有助消除炎性水肿，解除椎动脉所受的压迫，增加脑血流，改善微循环及局部组织的供血。罗仁浩等［14］将100例颈性眩晕患者分为治疗组和对照组，治疗组采用电针治疗，对照组采用药物治疗，对比疗效，结果治疗组总有效率为100%，对照组为60.9%，证实电针在治疗颈性眩晕概述椎基地动脉血供方面有明显优势。但其缺乏对远期疗效观察，无法证明电针的持续疗效。王丹等［15］将80例符合诊断标准的颈性眩晕患者按随机数字表法分为两组，分别为电针颈夹脊组（治疗组）和西药常规治疗组（对照组）各40例。治疗组采用针刺颈夹脊穴后接电针治疗，对照组给予马来酸桂哌齐特注射液静脉滴注加口服敏使朗治疗。观察两组治疗前后眩晕症状及功能评分、椎-基底动脉血流情况和临床疗效。结果总有效率治疗组97.5%、对照组70%，两组比较具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后眩晕症状及功能恢复均好转，但治疗组好转更为显著，且在改善椎-基底动脉血液流速方面电针更具疗效。

火针。火针疗法是将一种特殊质料制成的粗细针在火上烧红后迅速刺入人体一定穴位和部位从而达到祛除疾病的一种针刺方法，贺普仁［16］总结火针疗法具有针和灸的双重作用，既有针的刺激又有灸的温热刺激，火针通过温热刺激穴位和部位增强人体阳气、鼓舞正气、调节脏腑、激发经气、温通经脉、活血行气，因此火针具有助阳补虚、升阳举陷、消癥散结、生肌排脓、除麻止痉、祛痛止痒等作用。有研究发现火针能促进局部血液循环，治疗后局部平均温度升高0.239℃［17］，火针造成机体轻度灼伤，对小血管神经产生破坏，达到了神经阻止的作用，病变组织局部的疼痛消失。刺激产生一系列应激反应。范春兰等［18］收集痰浊上蒙型颈性眩晕患者100例，分为观察组50例，采用火针治疗，对照组50例，采用温针治疗，共10次。采用临床症候评价量表对两组治疗前后的证候积分进行评定，用经颅多普勒超声检测基底动脉（BA）和左、右椎动脉（VA）的收缩期峰流速。结果发现与治疗前比较，火针治疗组在左VA、右VA、BA的收缩期峰流速改善优于对照组证明了火针对改善椎基底动脉血流动力学改变更有优势。曾宪妮等［19］将80例颈性眩晕患者随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组采用火针点刺颈夹脊穴结合火针透刺风池穴，对照组采用西药治疗。结果总有效率治疗组为92.5%、对照组为80%，两组比较有统计学意义（P＜0.05），同样证实了火针改善颈性眩晕相关症状的疗效。

温针。温针的作用主要体现在3个方面，一是发挥针与灸的协同作用，二是通过艾灸的热力传导到针体，促进局部血液循环，三是艾灸置于针柄，可起到相当于红外线照射的作用，针灸合一，以温通经络，疏经活血，减轻病理性刺激，改善症状。吴欣等［20］将90例颈性眩晕患者随机分为温针治疗组与针刺对照组，应用彩超检测治疗前后椎动脉血流动力学变化。发现温针治疗组患者治疗后较治疗前椎动脉舒张末期血流速度加快，血流阻力指数下降，效果明显由于对照组，彩超客观证实了温针对颈性眩晕患者疗效确切。刘静［21］分别予患者毫针、温针以及电针治疗，结果PPQ评分改善情况为电针组＞温针组＞毫针组；温针组、电针组治疗总有效率均明显大于毫针组，说明电针、温针以及毫针治疗颈椎病均具有良好效果，电针、温针治疗椎动脉型颈椎病效果明显优于单纯毫针治疗.

浮针。颈性眩晕属于浮针适应证中的肌肉后病痛，浮针医学认为，此类病症多由于肌肉功能性改变影响周围的血管神经引起的［22］。患肌因缺血缺氧处于紧张痉挛状态，直接导致疼痛，影响本体感觉；亦可压迫周围血管，导致椎-基底动脉供血不足。因肌肉收缩能力下降、协同运动丧失影响颈椎稳定性，导致眩晕。浮针疗法通过针对患肌的扫散，配合再灌注活动，给予特定肌肉一定强度的精确控制方向的、持续性的抗阻运动可改善肌肉缺氧状态，缓解局部疼痛，促进颈部本体感觉恢复、改善血供、重建颈椎稳定性。张旭东等［23］对216例颈性眩晕患者进行浮针治疗，通过1～2个疗程治疗后，216例治愈147例、有效37例、无效32例、总有效率为85.2%；治疗后3个月后，治愈144例、有效38例、无效34例、总有效率为84.3%。证明应用浮针进行治疗，起效迅速，效果显著，患者依从性好，为椎动脉型眩晕的有效治疗方法。刘燚等［24］将63例颈性眩晕患者随机分为治疗组32例和对照组31例，治疗组采用浮针结合等长收缩后拉伸手法治疗，对照组采用常规针刺治疗，比较2组临床疗效。结果显示总有效率治疗组为96.9%、对照组为77.4%，证明浮针结合等长收缩后拉伸手法治疗颈性眩晕效果显著。浮针疗法操作灵活、量化，疗效快捷、可重复性强。

针刀。吴清明教授认为针刀松解枕下肌群可平衡颈部本体感受器功能，促进枕下肌群生物力学恢复平衡状态以调节寰枢关节错位、改善枕下肌群痉挛、收缩、肥大以解除其对椎动脉机械性压迫，减轻枕下肌群炎性物质、粘连对椎动脉的刺激以改善椎动脉痉挛［25］。配合手法整复直接调节寰枢关节、颈部其他关节错位，并放松颈部肌肉，改善颈肌高张力状态以达到治疗目的。王萍等［26］观察 颈性眩晕病人68例，分为药物治疗组（31例）与针刀治疗组（37例），药物治疗组给予盐酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀治疗，针刀治疗组采用针刀治疗。比较两组临床疗效、颈性眩晕症状与功能评估量表评分、颈椎病治疗成绩评分。结果表明治疗后总有效率针刀治疗组（91.9%）高于药物治疗组（77.4%）（P＜0.05）。且针刀治疗组颈性眩晕症状与功能评估量表评分、颈椎病治疗成绩评分均高于对照组（P＜0.05）。王秀丽等［27］将200例颈性眩晕患者按照收治时间先后次序分为常规组和观察组各60例。常规组给予封闭疗法并配合应用血管扩张药物治疗，观察组给予小针刀松解配合手法复位治疗，分析两组治疗效果。结果治愈率观察组（96.67%，58/60）显著优于常规组（76.67%，46/60）（P＜0.05）。观察组住院用时显著短于常规组（P＜0.05）；且眩晕复发率显著低于常规组（P＜0.05）。小针刀对缩短住院用时和减少眩晕复发意义重大。

推拿。推拿在中医脏腑、经络学说的基础上，结合现代医学的解剖及诊断，应用不同的手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到缓解疼痛的目的。研究表明观察治疗前后经颅多普勒（TCD）变化，推拿明显提高椎基底动脉的血流速度，从而缓解临床症状，对于颈源性眩晕患者，推拿是易接受的治疗方式［28］。刘再高等［29］将64例颈性眩晕患者随机分为观察组和对照组各32例，观察组予枕颈交界区推拿治疗，对照组以常规脊柱推拿手法治疗，治疗前后以疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈椎主动活动度（AROM）、眩晕障碍量表评分（DHI）作为观察指标评定治疗效果。结果治疗5天后，VAS评分和DHI评分观察组均较治疗前明显下降（均P＜0.01），且观察组显著低于对照组（P＜0.01），治疗后两组颈椎活动度较治疗前均明显提高（均P＜0.01），且观察组显著高于对照组（P＜0.01）证明枕颈交界区推拿治疗颈性眩晕能明显缓解疼痛、眩晕症状，提高颈椎活动度。吴罡等［30］收集120例颈性眩晕患者，根据数字法随机分为观察组和对照组，每组60例。对照组患者采用传统推拿手法，观察组患者予以三部推拿法。对比两组患者眩晕严重程度、眩晕持续时间积分以及临床综合疗效。结果治疗后眩晕程度、眩晕持续时间积分观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。总有效率观察组为95.0%，对照组83.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。发现三部推拿法可以有效减轻患者的眩晕程度，缩短眩晕持续时间，提高临床综合疗效。尽管推拿治疗颈性眩晕有明确疗效，但因推拿手法因人而异，且有众多流派，故在循证医学的数据统计、方法实施方面存在个体差异，也可能造成研究结果的偏差。

3 小 结

中医治疗颈椎眩晕效果较好，但也有一定的不足，如在众多的研究中选取案例数量不多，造成数据的偏差，可能会影响数据结果的可靠性。很多研究忽略预后，未对一定时限内的复发率做统计，故对远期疗效的统计不足。部分研究主观性较强，缺少客观指标的观察。中医诸多治疗手段其疗效不单单取决于方法，更多的跟施行手法的人息息相关，这是中医循证医学研究的劣势。因此，今后研究应该更加重视病例数量科学安排，重视预后的统计，并将治疗手段和评估手段准确量化。