从肝肺论治儿童抽动障碍举隅

苗常欣，路岩莉

（1.天津中医药大学第一附属医院2020级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病［1］。从DSM-5的诊断标准可见，抽动障碍根据其病程和症状可分为暂时性抽动障碍、持续性（慢性）运动和Tourette综合征［2］。发病年龄多集中在5～10岁，男孩多于女孩［3］。我国的发病率约为6.1%，并有逐年上升的趋势［4］。其病因与发病机制与遗传、神经递质失衡、免疫病理损害、微量元素失衡、精神心理状态等密切相关。当前西医药物治疗有抗精神病药物、选择性D2多巴胺受体拮抗剂、抗癫痫药物等［5］。其他疗法还包括神经调控疗法、心理行为干预治疗，适合手术适应症者可考虑手术治疗。临床常见其伴发多种共患病，如注意力缺陷多动障碍、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、学习障碍、心理行为障碍等。如果仅针对抽动症状进行治疗，往往难以达到满意疗效，且易复发，故临床应予以重视。中医药治疗方法多样，辨证体系完善，治疗抽动障碍在安全性和患儿依从性方面均有独特优势。现有文献多从外风或内风论治小儿抽动障碍，而笔者在临床跟师过程中发现，多数患儿的临床表现兼具外风与内风的致病特点，从肝肺论治，祛邪以内外兼除，祛外风与息内风相结合，临床可收获满意疗效，现介绍如下。

1 病因病机

中医古籍对抽动障碍的病名未有明确记载，但是根据其临床表现与“风性主动”的致病特点相一致，属中医“肝风”、“抽搐”、“瘛疭”等范畴［6］。风为阳邪，其性开泄，易使腠理疏松，开阖失常，趁机而入。其善行而数变，无孔不入，走窜不定，变化无常，故致病特点表现多样。可见不自主的眨眼、吸鼻、噘嘴、耸肩、甩动肢体、鼓腹等运动性抽动和（或）闻及喉中吭吭声、吼叫声、呻吟声甚至秽语等发声性抽动。《杂病源流犀烛·感冒源流》：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”肺为娇脏，且居高位，最易受到外风侵袭，因此，外风致病，与肺的关系最为密切。风不仅可外入，也可内生。当气血津液和脏腑功能失调，伏邪伺机而动。肝肾阴虚则阴不制阳而阳亢化风；邪热炽盛，热伤津液，或年老精亏血少，或久病体虚精血暗耗，均致血不养筋，筋脉失养而因虚风动。肝在体合筋，其性主动主升，且内寄相火，五行属木，木盛则火炽，风火相煽，则肝风内动，形成内风。张锡纯曾在《医学衷中参西录》中说：“盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。”内风致病，故与肝的关系最为密切。因此，风邪是抽动障碍的首要致病因素，病位以肝、肺为主。作为人体抵御外邪的第一道防线，当风邪外袭，最先犯肺，而致肺气壅闭，宣发肃降功能失常，肺气不降反升。五行中肺属金，肝属木，金与木五行相克，若肺气不降，对肝无以制约，而被反克，木火刑金，又进一步累及肺脏。肺与肝分别居于上中二焦，而肝经“上注肺”，内风循经而上也致两风相合。故外邪入里，外风引动内风，肝有余则亢，致肝之疏泄功能失常，肝气升发太过，亢逆风动，责之于内外之风的联动导致气机功能的紊乱。小儿“肺常不足”、“肝常有余”，且为“纯阳之体”。肺脏娇嫩，不耐寒热，且外合皮毛，开窍于鼻，通于天气，更易为外风引动，外内合风，抽动反复难愈。

2 治疗原则

外内合风多是由外风引动内风，内风挟制外风而致。外风不散，内风难熄；内风不平，外风也难祛。研究发现，抽动障碍在发病前的感冒等因素可能为诱发儿童发生抽动障碍的危险因素［7］，临床可见患儿在感邪初期出现头痛，头晕、咽痒、咳嗽、鼻塞，流涕，抽动多表现为不自主的摇头、挤眉弄眼、吸鼻、耸肩、甩动四肢，随着邪气入里，气郁化火，可见发热、面赤、咽痛，发声抽动明显加重，喉中不自主发出“吭吭”声甚至吼叫、秽语。治疗当以从肝肺同治，疏散外风与平熄内风相结合。方用银翘散加减。方中金银花、连翘疏风透表、开宣肺气，牛蒡子、薄荷疏散风热、清热利咽，荆芥穗长于祛风可助君药疏风透表，桔梗开宣肺气、引药上行，黄芩善清肺火还可清泄肝火，芦根、玄参清肺生津，玄参兼顾养阴，菊花、青葙子清肝明目、平抑肝阳，莱菔子既可行气又可降气，白鲜皮治一切毒风、恶风，夏枯草可清热泻火明目，浙贝母散结消肿，枳壳辛行苦降、消积导滞、泄下以清上，鸡内金以治各种食积以固护脾胃，甘草调和药性。诸药合用，内外邪气兼顾，疏外风且平内风。

3 典型病案

患儿，男，7岁，2021年10月24日初诊。1年前出现不自主频繁眨眼，就诊于当地医院，诊为“过敏性结膜炎”，予滴眼液（具体不详）治疗后眨眼减轻。半年后又出现摇头、吸鼻、喉中异声，就诊于当地医院，诊为“抽动障碍”，予西药治疗，家长未遵医嘱。3日前因受凉后前症加重，抽动症状更加频繁，喉中可闻及“吭吭声”，伴咳嗽、鼻塞、流涕，无发热，无喘息，纳可，眠稍差，二便可，舌质红苔薄白，脉浮数。查体示神情，精神反应可，鼻腔欠通畅，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡和大量清稀分泌物，心肺腹未及异常。西医诊断抽动障碍。中医诊断为抽搐病。辨证属肝肺风热证。治以疏风清热利咽，宣肺息风止痉。方用银翘散加减。药用金银花10g，连翘10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），荆芥穗10g，桔梗10g，麸炒枳壳10g，黄芩10g，芦根20g，玄参10g，菊花10g，青葙子10g，白鲜皮10g，浙贝母10g，夏枯草10g，炒莱菔子10g，煅牡蛎15g，鸡内金10g，甘草6g，甜叶菊叶1g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。10月31日二诊：患儿眨眼、吸鼻、摇头症状，较前减轻，喉中异声以清桑为主，偶咳，伴少量黄涕。查体示咽稍红，咽后壁淋巴滤泡较前减少，心肺腹未及异常。前方去白鲜皮，加胖大海10g、青果10g、僵蚕3g。14剂，煎服方法同前。11月14日三诊：患儿眨眼症状消失，偶清嗓，无咳痰喘。查体示咽稍红，咽后壁淋巴滤泡已消。二诊方中去青葙子、煅牡蛎、浙贝母、夏枯草。7剂，煎服方法同前。治疗后摇头、吸鼻消失，未再复诊。

按：患儿以眨眼、摇头、吸鼻、喉中异声头面部抽动症状为主，伴有咳嗽、鼻塞、流涕、咽红、脉浮数等外感风热之表证，是典型的因外风引动而使内风加重的肝风内动之证。以肝肺同治，全方用药以入肝肺二经为主，既疏风解表，清热利咽，又平抑肝阳，息风止痉，从而透外风以出，助内风以降，内外兼顾。二诊时患儿已无外感症状，眨眼、吸鼻、摇头症状较前减轻，喉中以清嗓为主，结合查体，可见咽喉不利是发声抽动的关键。且外风大半已去，故去白鲜皮，加清热利咽生津之胖大海、青果，化痰散结利咽而又不耗伤津液，加入肝肺二经的僵蚕以祛风散结通络。三诊时仅有轻微清嗓症状，余抽动症状均消失，故前方去青葙子、煅牡蛎、浙贝母、夏枯草。后诸症皆除，未再复诊，疗效较好。