孙阁应用腕踝针及延伸法治疗带状疱疹后遗神经痛经验及验案举隅

吴 文,孙 阁

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

带状疱疹是一种病毒感染性疾病,因其好发于胸腰部,故名为“缠腰火丹”,其疱疹走形似蛇,又称“蛇串疮”。带状疱疹后遗神经痛指在疱疹消退以后出现的持续性疼痛症状,发病以中老年人为主,主要病因为元气不足导致机体免疫力低下,病毒趁机入侵神经感觉分支引发慢性炎症,从而引起后遗神经痛[1]。该病疼痛如刀割,严重降低了患者的生活质量[2]。

孙阁,天津中医药大学第二附属医院脑病针灸科第四病区主任医师,从事针灸临床和教学工作20余年,其通过多年的临床实践和不断学习,总结、继承和发扬了腕踝针治疗各种病证的理论知识,治疗带状疱疹后遗神经痛有较为丰富的临床经验。笔者有幸跟随孙阁主任医师出诊学习,现将其治疗带状疱疹后遗神经痛的临证经验总结如下,以供临床参考。

1 病因病机

带状疱疹的病因分外感和内伤两类,病位一般在肝、脾[3]。孙阁主任医师认为,该病初期以湿热火毒为主,后期以气虚血瘀为主。初期多因情志不畅,兼有外来邪毒,肝郁化火,导致火毒内盛,外溢于肌肤;或因脾之运化功能障碍,兼有火毒之邪,使湿热火毒搏结于肌表,日久不愈,疱疹虽消,但余邪未清、瘀血阻滞,发为该病。后期或因久病体虚或年老正虚,气血虚弱而肝火旺盛,毒邪未尽,停留于经络,瘀滞于肌肤,气滞而致血瘀,故“不通则痛”;或病久耗伤阴血,正气衰败,经脉失于濡养,气虚而致血瘀,故“不荣则痛”[4-7]。因此,该病以“血瘀”为主,但不离“气”“血”,正如«外科证治全书·论痛»所言:“诸痛皆由气血瘀滞不通而致。”«医学三字经»亦言:“痛不通,气血壅,通不痛,调和奉。”«临证指南医案»载:“久痛必入于络,络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛。”«素问·评热病论»载:“邪之所凑,其气必虚。”久病则耗伤气血,气虚血少而致脉络失荣,久之可致脉络不通而为瘀。可谓“至虚之处,便是邪留之地”。总之,带状疱疹后遗神经痛或因实、因虚,或虚实夹杂而致局部气血瘀阻、经络不畅,因血瘀而致痛。因此,根据古代论著,可将该病病机归纳为气虚血瘀、虚瘀夹杂和余邪未尽、气血凝滞等[8]。孙阁主任医师从瘀血论治该病,取得了较为满意的疗效。

2 临床辨证型

孙阁主任医师认为带状疱疹后遗神经痛一般可分为以下两种类型。

2.1 气虚血瘀型 机体较长时间受病邪侵袭,或者年老正气虚衰,无力祛邪外出,使毒邪留滞而瘀阻络脉,气血经络不通而发为疼痛。症见疼痛,伴局部麻木、胀闷感,神疲乏力,头晕目眩,少气懒言,自汗出,大便溏,舌质暗淡,苔薄白,脉沉细。

2.2 气滞血瘀型 因情志所伤、肝郁气结所致者多为此证。症见疼痛以刺痛为主,如针刺,痛处固定不移,夜间明显或加重,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,或口苦,咽干,脉沉涩。

3 针灸穴位选择

3.1 首选阿是穴和腕踝穴 由于该病的病损范围较为局限,且以局部神经功能损伤而致的疼痛为主,故多选阿是穴和腕踝穴以缓解疼痛。

(1)阿是穴的穴位选择 局部阿是穴能直接反映机体的病损位置。孙阁主任医师认为局部阿是穴是治疗带状疱疹后遗神经痛最理想的针刺点,无论是何种原因引起的带状疱疹后遗神经痛,病损位置居于何处,使用何种针灸方法治疗该病,阿是穴都应该是首选穴位。«灵枢·经筋»明确记载:“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧。”说明以患者的痛处(按压痛点)为针刺部位的腧穴,即“以痛为腧”的取穴原则[9]。阿是穴在临床上应用广泛、疗效突出,并与经络皮部理论相通。局部阿是穴的针刺方法为腕踝针手法的延伸应用,即沿皮平行排刺。

(2)腕踝穴的穴位选择 选取病变侧腕踝部上、下6区。腕部进针点共6个,约在腕横纹上二横指(相当于内关、外关穴)一圈内,从掌面尺侧至桡侧,再从背面桡侧至尺侧依次顺序为上1～6;踝部进针点共6个,约在内、外踝高点上三横指(相当于悬钟、三阴交穴)一周处,从跟腱内侧起向前转到外侧跟腱依次为下1～6。腕踝针以经络学说为理论基础,«素问·皮部论»载:“凡十二经络脉者,皮之部也。”机体皮部组织通过经络与五脏六腑联系沟通,而腕踝针的作用机制为针刺皮部可调节相应部位所关联脏腑与经络的效能。针刺位置与机体各部分纵区一一对应,只需在腕踝部的相应部位针刺,就可以激发机体对应位置的针刺反应,达到减轻对应区域病痛的目的,具有“通则不痛”的作用[10]。另外,皮部以卫气为主,腕踝针刺激皮部的相应穴位可以通畅气机,达到缓解疼痛的目的[11]。腕踝针疗法与传统的针刺疗法的显著区别在于,在皮下部位进行浅刺,并以无酸麻胀痛等针感为宜[12]。«灵枢·官针»提到浅刺法:“分刺者,刺分肉之间也。”十二皮部是整个机体神经网络系统中的一个重要组分,是由全身各处体表部位的皮肤根据十二经脉的所属部位分布而划成相应的十二个分区,十二经脉相应的功能可直接反映至机体表面的相应位置[13]。孙阁主任医师临床应用腕踝针治疗疼痛,并进一步延伸其选穴部位,取得了良好效果。

3.2 病证结合,辨证取穴 机体受湿、热、瘀、毒等邪气侵袭时易引发疼痛,病机可总结为以下两方面:一是湿、热、瘀、毒等阻滞机体经络,使血脉闭阻,不通则痛;二是病久或年老体虚致气血亏虚,致经络失于濡养,不荣则痛[14]。孙阁主任医师临证时四诊合参,认为带状疱疹后遗神经痛的治疗需以活血散瘀、通经活络为基本原则。因此,在临床施治过程中,应用腕踝针和局部阿是穴平行排刺的同时,还采用刺血拔罐以缓解后遗疼痛症状。刺血拔罐是刺血和拔罐疗法相结合而成的一种疗法,古代文献早有记载,如«外台秘要»曰:“治痈疮者,以刀弹破所角处,又煮筒子重角之,当出黄白赤水,次之有脓出。”明确记载了刺血结合拔罐治疗痈疮的方法[15]。同时,根据孙阁主任医师对该病病机“不离气血”的认识,治疗时兼以益气活血、理气化瘀为治疗大法,选用膈俞、血海等治血证,选用足三里、太冲等治气证。

4 病案举隅

患者,女,61岁,2021年3月20日就诊。患者2020年12月21日无明显诱因出现右上肢疼痛症状,未见活动受限,未予重视;12月24日右上肢桡侧疼痛加重,痛处固定,痛如针刺,伴上肢抬举明显受限;12月25日疼痛部位出现簇状疱疹,遂至天津市总医院治疗,予以抗病毒药物治疗两个月后疱疹消退,但疼痛症状未见缓解。2021年3月20日患者食辛辣刺激之物后疼痛加重,为求进一步治疗,遂来我院门诊就诊。刻下症:患者右上肢桡侧、距离肘关节上10 cm处有呈块状排列的暗红色瘢痕,瘢痕处刺痛难忍,可放射至肘、肩等附近部位,夜间较重,近两日彻夜难眠。既往高血压病病史10年,口服硝苯地平缓释片血压控制在130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右,无其他慢性疾病。查体:神清,精神尚可,面色萎黄,体倦无力,少气懒言,纳尚可,寐差,便溏,小便清长,舌暗淡,苔白腻,脉沉涩。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇串疮,气虚血瘀证。中医治法:益气活血。

应用腕踝针及其延伸法针刺病变侧腕踝部上、下6区及平行排刺病变部位阿是穴,结合辨证取穴(双侧足三里、血海)和三棱针刺络拔罐。根据病变部位嘱患者取侧卧位,充分暴露待施术部位皮肤,选择云龙牌0.35 mm×40 mm一次性毫针,针刺局部及针具常规消毒,于病变侧腕踝部上、下6区和局部阿是穴距离皮损处皮肤0.2～0.3 cm的部位,刺手持毫针与皮肤成15°角沿皮刺,将针快速刺入腧穴部位皮肤,针身紧贴皮肤,进针时可见针身在皮下行走。若患者感觉针刺部位有酸麻胀痛等感觉,表明针刺部位过深,针体已达到皮下筋膜的下层组织,此时将针调至浅层,进针深度约为25 mm左右。针刺的数目根据皮损区域的大小而定,每针之间的距离为25.0～37.5 mm。双侧足三里、血海以常规斜刺(毫针与皮肤成45°角)针法刺入,进针后均需留针30 min。出针后,用75%酒精棉球在阿是穴区域严格消毒,使用无菌三棱针在皮损疼痛部位快速叩刺数针,使局部皮肤出现适量血液为度,随即以出血区域为中心进行拔罐(根据叩刺部位和面积,选取适宜的罐具),留罐时间为10～15 min,以吸拔出适量暗红色血液为宜。起罐后用消毒干棉球擦净周围血迹,切记起罐时不可用力过猛,以免血迹喷出污染周围环境,随后清洗并消毒三棱针和罐具。嘱患者保持患处皮肤清洁,预防感染,注意饮食清淡,忌食辛辣刺激之品。10次为1个疗程,每周治疗3次,疗程依据患者疼痛症状改善情况而定。治疗第1个疗程后,患者右上肢疼痛尚可忍受,瘢痕颜色未改变,上肢抬举仍有受限,述针刺第3次后即能入睡。治疗第2个疗程后,患处瘢痕处可见散在结痂,疼痛可忍受,上肢抬举可与肩平,继续上述治疗。治疗第3个疗程后,患者右上肢疼痛较前缓解,瘢痕颜色变淡,上肢抬举可过肩,但抬举时疼痛加重。治疗第4个疗程后,患者右上肢疼痛显著减轻,有散在淡红瘢痕,上肢抬举时疼痛缓解。治疗第5个疗程后,患者精神佳,右上肢微有疼痛,皮损部位散在星点瘢痕,上肢抬举时疼痛明显减轻。治疗第6个疗程后,患者右上肢疼痛明显消失,瘢痕消退,结痂处皮肤恢复正常,上肢可随意活动,不影响日常生活。嘱患者1个月内减少体力劳动,保持生活方式规律,以防病情复发,及时随诊。

5 讨论

孙阁主任医师认为,不通则痛,且痛不离气血两端,采用腕踝针疗法、平行排刺阿是穴、辨证取穴常规针刺、刺络拔罐可疏经活络,调畅气血,祛散毒邪,进而疼痛自止。张心曙教授[12]认为腕踝针的作用机制为机体内各种神经反射的复杂调节,而现代研究也从神经生物学方面验证了此镇痛机制与神经递质的化学作用有关[16]。符仲华等[17]、李芳琴等[18]也证明腕踝针的镇痛机制与神经调节密切相关,也有神经递质的参与;部分学者认为,该刺激不具有伤害性,是针刺信号激活了中枢性镇痛机制,阻止疼痛信号的接续传递,从而发挥了止痛的效应[19]。胡侠等[20]从生物力学的角度出发,认为腕踝针刺入机体皮下组织会引发皮下相应的微小血管产生力学变化、组织液产生相应的压力波,从而引起疼痛部位血管内离子通道发生改变,使体内的物理冲击波和化学冲击波相互作用而达到新的动态平衡,因此产生镇痛作用。“阿是”之称出自«备急千金要方»:“阿是之法,言人有病痛,即令捏(掐)其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快成痛处,即云阿是。”此类穴只在机体处于病痛的情况下出现,为“凡诸内必形于诸外”的体现[21]。阿是穴取穴以«黄帝内经»“以痛为腧”理论为依据[22]。病灶局部的排刺是对腕踝针刺法的延伸应用,主要作用于局部皮部经络,起疏通病损部位经络的作用。足三里、血海常规斜刺,可调畅气血运行,活血化瘀。最后遵循“去菀陈莝”的治疗原则,采用刺络拔罐使瘀出邪散。十二皮部和经络、脏腑有较为紧密的联系,使用三棱针叩刺皮损部位,可对脏腑、经络的调节功能产生刺激作用,起到疏经通络、协调气血平衡的作用,继而达到防治疾病的效果[23]。现代研究表明,刺络放血能改善机体慢性炎性反应状态和血液微循环,降低血液黏稠度,加快平均血流速度,使机体再次建立免疫平衡系统,从而起到缓解疼痛和修复神经的作用[24]。拔罐疗法也可疏经活络,祛邪外出,振奋阳气。火罐的负压能使瘀血排出,提高皮损处组织的修复力,温热刺激能扩张局部血管,加强病灶部位的排毒能力[25]。因此,孙阁主任医师将以上各法主次结合,以加速祛散病邪,疏通局部组织的经络,快速消除病灶疼痛。

随着广大医疗工作者对腕踝针各方面研究的深入,腕踝针的临床应用范围逐渐扩宽。医者也可以根据腕踝针理论,结合其他疗法,发扬经典理论,延伸针刺方法,从而扩大并提高针灸治疗神经内科病证的范围及疗效。