从通畅三焦法论治2型糖尿病

袁 佳,王德惠

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300250)

近年来,我国糖尿病的患病率显著上升,2015—2017年达到11.2%[1],其中2型糖尿病患病人群占90%以上,而随着我国人口老龄化,老年人群糖尿病患病率也逐年增加[2]。2型糖尿病是终身疾病,长期治疗给家庭和社会带来了巨大压力。中医药治疗2型糖尿病具有独特优势,其中通畅三焦法通过宣畅上焦、通调中焦、通利下焦,可降低2型糖尿病患者血糖,并兼顾其全身诸脏腑的调理,有效降低并发症的发生,提高患者生活质量。该文探讨从通畅三焦法论治2型糖尿病的理论基础及治法,以期为临床治疗2型糖尿病提供新的思路。

1 2型糖尿病的中医认识

2型糖尿病是从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗的慢性疾病[3]。该病属于中医“消渴”范畴,临床症状以多饮、多食、多尿、形体消瘦(三多一少)为主要特征。中医传统观点认为消渴的基本病机为阴津亏损,燥热偏盛。现代医学认为2型糖尿病成因繁多,如饮食不节、情志失畅、劳欲过度等。«素问·奇病论»云:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”«临证指南医案»云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”随着对消渴的不断研究,现代医家对其病机提出了不同的学术观点。刘宏伟等[4]认为,消渴病机以心功能不足、血虚阴燥为关键,在消渴发生、发展过程中至关重要。王志刚教授认为,肝失疏泄,脾胃升清降浊失衡,情志失调,是糖尿病发生、发展的重要机制[5]。王德惠等[6]认为,“脾不散精”是消渴发生的机制。2型糖尿病为终身疾病,“久病必虚,久病必瘀”,2型糖尿病的发展过程中伴随着“虚”和“瘀”[7]。消渴初起以火证、热象为主要表现,随着消渴病情的发展,由实热转为虚热,并出现气血、阴阳虚等证候,同时伴有瘀、湿浊、毒等病理产物。“瘀”是在2型糖尿病进展过程中,由脏腑亏虚、气血阴阳失衡所致的。血不循经而行,或瘀于脉中致血瘀证,或溢于脉外致出血证。“湿浊”由脾虚致气血运化失职,肺损致津液宣降失常,肾虚致气化蒸腾失司引起。湿浊内蕴、迁延日久则酿生为浊毒,内阻下焦,则气机失调,浊气上逆,甚则泛溢脏腑、四肢百骸[8]。湿、瘀、毒迁延日久又可伤及正气,进一步加重脏腑亏损,使变证丛生,虚实夹杂。

2 三焦与2型糖尿病

三焦为六腑之一,功效为疏通水道、运行水液[9]。«灵枢·本输»云:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也,是六腑之所与合者。”«素问·经脉别论»又云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”三焦以人体上、中、下部位划分时,功用为通行诸气、运行水液。«灵枢·五癃津液别»言:“水谷皆入于口,其味有五……三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津;其流而不行者,为液。”«难经·三十一难»曰:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”

三焦具有使诸气运行于全身、促进血液运行、运化水谷精微之功,故而传化通调在于三焦[10]。三焦通利,则气血津液输布通畅,五脏六腑得以濡养,人体生命活动得以保障。三焦不仅运行诸气、水、液,亦是体内湿、浊、毒的通行之道[11]。若三焦气机失畅、气化失常,则会导致脏腑诸气失衡,水液代谢紊乱,从而引发各种疾病[12]。

«丹溪治法心要»云:“消渴之证,乃三焦受病也,东垣有法,分上、中、下三治。上消者,肺也,多饮水而少食,大小便如常,或云小便清利,其燥在上焦也,治宜流湿润燥;中消者,胃也,渴多饮水,而小便赤黄,宜下至不饮而愈;下消者,肾也,小便浊淋如膏之状,宜养血而整肃,分其清浊而自愈。”朱丹溪以肺为上焦、胃为中焦、肾为下焦论治消渴,现代医学中膈以上为上焦,膈下脐上为中焦,脐下为下焦。消渴所致的三焦病变,除肺、胃、肾三脏,常涉及其他脏腑。林友泉[13]发现消渴的发生发展多以五脏虚损为本,以痰、瘀、湿、毒、燥、热为标。诸脏腑虽有所偏重,但之间互有关联。

通畅三焦法是以通调中焦为主,以宣通上焦、通利下焦为辅的一种治疗手段。«医学衷中参西录»云:“消渴一证,古有上、中、下之分,谓其证皆起于中焦而极于上、下。”通过改善三焦气机不畅、气化不利的问题,从而使脏腑升降得宜,气血得化,津液得运,则邪祛正安。

2.1 宣畅上焦 «灵枢·营卫生会»云:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中。”心、肺二脏归属于上焦。心为五脏六腑之大主,心气充沛,心血充足,则全身气血津液运行通畅。肺主行水,朝百脉,主治节,肺气宣降得利则全身水液输布、排泄得畅。

当2型糖尿病患者肺失宣降、通调水道功能障碍,津液布散失常,可致上焦气滞,水停湿阻,邪久郁而化热,心火亢盛,火刑金,加重肺阴灼伤,临证可见口干、多饮、胸闷、多汗等表现,治疗当以清热养心、润肺养阴为主。黄琦等[14]治疗以上焦热偏重的消渴病时,方用葛根芩连汤加减,以清上焦气分之热。吴清原等[15]总结发现,金元四大家治疗消渴以上焦为主,在77首方中使用频数大于9的21味药物属心、肺经者达17味。由此可见,上焦畅通在2型糖尿病的治疗中尤为重要。

2.2 通调中焦 «灵枢·营卫生会»云:“中焦亦并胃中,出上焦之后。”脾胃、肝位居中焦。脾为后天之本,主运化,以升为顺,胃以降为顺,胃气的盛衰决定着人体生命活动及存亡。肝主疏泄,主藏血,以气为用。肝的疏泄功能可促进肠胃的运化和胆汁的排泄,影响脾的升清和胃的降浊功能。肝气疏通畅达,则气血平和,经络通利,脏腑组织活动正常。«医门法律·消渴续论»载:“脾气不濡,胃气乃厚之意,为消渴之源。”«四圣心源·消渴»云:“消渴者,足厥阴之病也。”脾胃为气血生化之源,全身气机升降的枢纽,气动之驱力,而肝协调五脏气血津液运行,三者皆与2型糖尿病的发生发展有密不可分的关系。

当2型糖尿病患者脾胃失和,则气血生化无源,水液代谢失常而生痰浊,痰浊久郁而生热,胃热炽盛,则易消谷善饥,临证可见多食易饥、腹胀、便秘、泄泻等表现,治疗当清热燥湿、养阴润胃。«脾胃论·脾胃胜衰论»载治疗消渴病“唯当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈”。张银霞主任医师治疗消渴脾虚偏重患者时喜用参苓白术散、生脉散等方加减[16]。徐艳芬[17]指出调理脾胃为治疗消渴大法。当2型糖尿病患者肝气郁滞,郁而化火,则五脏气机升降出入失调,血液运行及津液输布不畅,易产生瘀血、痰浊。刘文峰教授在滋阴清热的治则基础上联合疏肝清热、活血化瘀法自制糖利平胶囊,巧用香附配合诸药治疗2型糖尿病,疗效颇著[7]。脾胃气充足,气血生化得源,肝气充沛,气机条达,则水谷精微传输通畅,升降有司,可知通调中焦贯穿2型糖尿病治疗的始终。

2.3 通利下焦 «灵枢·营卫生会»云:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉。”肾与膀胱居下焦。肾为先天之本,主水,主纳气,协调诸脏腑阴阳,肾气对全身水液有调节作用;膀胱居肾之下,主要功能为贮存和排泄尿液。肾气蒸化使体内水液中清者上蒸于肺,重新参与水液代谢,浊者下输于膀胱,化为尿液排出体外。肾主生长发育和生殖,临床可见有2型糖尿病家族史者更易患此病。

当2型糖尿病患者肾阴不足,则脏腑功能虚性亢盛,精神虚性躁动,患者可出现五心烦热、心烦少寐等症;若肾阳虚衰,膀胱蒸腾气化失司,则小肠、大肠泌别清浊与传导化物功能失调,临床可见多尿、水肿、神倦头昏、恶心呕吐等表现。治疗应通腑泄浊、补肾固元,以通利下焦,恢复蒸腾气化功能。李中南等[18]认为,治疗消渴当以治肾为宗。杨晓明[19]观察金匮肾气丸治疗2型糖尿病的疗效,发现与消渴方比较,金匮肾气丸能进一步改善血糖、血脂等相关指标,临床疗效更显著。总之,肾气充沛,蒸化通调,则全身水液上有所属,下有所出,有条不紊。

3 病案举隅

患者,男,60岁,2019年11月2日初诊。患者2型糖尿病病史10余年,平素规律口服比格列酮分散片、阿卡波糖片,空腹血糖7～8 mmol/L,餐后2 h血糖11～12 mmol/L。刻下症:胸闷,心烦,口干口苦,乏力,双下肢轻度水肿,纳尚可,寐安,小便可,大便干,舌紫暗,苔白腻,脉沉细。空腹血糖7.5 mmol/L,餐后2 h血糖11.3 mmol/L。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:消渴病,气阴两虚夹瘀。治以益气、养阴、化瘀。处方:黄芪、丹参、葛根各30 g,黄连片、淫羊藿、白术、茯苓、猪苓、佩兰、醋香附各10 g,枸杞子20 g,金樱子肉15 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2019年11月9日二诊:患者胸闷心烦、口干减轻,口不苦,偶有乏力,双下肢不肿,小便可,大便干较前好转。复查空腹血糖6.0 mmol/L,餐后2 h血糖9.3 mmol/L。前方去猪苓、淫羊藿,加火麻仁30 g,继服7剂,煎服法同前。2019年11月16日三诊:患者口干、乏力明显好转,无胸闷憋气,二便可,查空腹血糖5.5 mmol/L,餐后2 h血糖9.0 mmol/L。继服上方7剂,以巩固疗效。

按语:三焦者,功于运化水液、通行诸气,为脏腑糟粕排泄之通路。该患者胸闷、心烦、舌紫暗,为瘀血停于上焦,肺失肃降,心失所养。中焦运化失司而乏力,津液不能上承而口干口苦。下焦不通,水液代谢失调,发为双下肢水肿。患者乏力、口干、脉沉细,可知气阴两虚。所用方药中,黄芪补气阴,且补虚清平、不滋腻。黄连清上、中焦热,茯苓、白术除中焦湿。枸杞子滋肝肾之阴,淫羊藿补肝肾之阳,一阴一阳,共扶五脏阴阳之根本,配伍芳香理气药物佩兰,以防滋腻重浊之物内引邪气。丹参功擅活血祛瘀。葛根生津止渴,为糖尿病临床常用要药。金樱子、猪苓通利下焦。醋香附入三焦经,调肝气使血行通畅而无郁滞,与黄连清疏并用,使寒不郁遏,疏不助火。上述诸药皆有降糖功效,合而用之,上、中、下三焦环环相扣,使水谷精微四布,气机升降,全身体液在三焦作用下,渗透沟通,代谢平衡,从而邪祛正安。全方用药清补相调,祛邪而不伤正。二诊时患者中焦运化复常,津液上承以润口舌,则口干减轻,下焦水液代谢失司缓解,下肢不肿,去猪苓、淫羊藿,大便干较前好转但仍有排便不畅,故加火麻仁以润肠通便。三诊时患者上、中、下三焦通畅,故各症状明显缓解。