杨耀忠应用温清饮治疗皮肤病经验※

孙晓庭,杨耀忠

(上海市宝山区吴淞街道社区卫生服务中心,上海 200940)

杨耀忠主任医师为上海市基层名中医,“上海市中医专家社区师带徒项目”指导老师,宝山区名中医,临证30余年,擅用中医经典古方治疗皮肤病。本文从古方温清饮的方义出发,结合皮肤病的病因病机,对温清饮在辨证为血虚湿热型的湿疹、荨麻疹、痤疮等疾病中的具体临床运用进行论述,进一步总结杨耀忠主任医师(下称“杨师”)运用古方温清饮治疗皮肤病的思路和经验,以飨读者。

1 温清饮方义

温清饮,又名温清散、解毒四物汤,出自明代旴江金溪名医龚廷贤所著«万病回春»[1]。此方实为四物汤和黄连解毒汤合方,«万病回春·卷六·血崩门»记载,温清饮由当归、白芍、熟地黄、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子组成,上锉一剂,水煎空腹服,主治“妇人经水不住,或如豆汁,五色相杂,面色萎黄,脐腹刺痛,寒热往来,崩漏不止”[2]。四物汤出自唐·蔺道人的«仙授理伤续断秘方»,方用当归、川芎养血行血,二者为血中阳药;熟地黄、白芍养血凉血,二者为血中阴药。四药结合,可升可降,行中有养,补而不滞,是补血活血的良方,适用于营血虚滞、冲任虚损之病证。黄连解毒汤出自«肘后备急方»,方用黄连、黄芩、黄柏分泄三焦湿热,栀子清泻三焦火热,导热下行,引邪热从小便而出,具有泻火解毒的作用。诸药共用,共奏养血理血、清热燥湿解毒之功,适用于热毒壅盛、充斥三焦之病证。

2 对皮肤病病因病机的认识

«外科启玄»谓:“天地有六淫之气……人感受之则营气不从,变生痈肿疔疖。”«素问·生气通天论»云:“高梁之变,足生大疔。”杨师认为诸如湿疹、荨麻疹等皮肤病,是由过食辛辣肥甘厚味及荤腥动风之品,或过食生冷,伤及脾胃,脾失健运,水湿运化障碍,蕴久化热,肺经被遏,皮表受邪而致。湿邪是引发皮肤病的重要因素之一,湿为阴邪,易耗阳气,且性黏腻,留滞难祛,郁久化热。热邪与很多炎症性皮肤病发病相关,热为阳邪,其性上炎,耗伤阴津,易生风动血[3]。杨师治疗慢性及顽固性皮肤病时,强调从血分论治,认为气滞、气虚、热邪煎熬等均可造成血行失常,血脉瘀滞,形成血瘀。久病阴血耗伤,或脏腑功能失常,气血生化不足而致血虚,血虚生风化燥则肌肤失于濡养致病[4]。温清饮可养血活血、清热燥湿,温补清热共施,滋阴燥湿并驾,养血凉血齐驱,湿、热、瘀、虚恰是临床皮肤诸病常见的病理因素,故应用温清饮治疗,药证相合。

3 临床运用

杨师临床常用温清饮加减治疗湿疹、慢性荨麻疹、痤疮、接触性皮炎等皮肤病辨证为血虚湿热者,且取得较好的临床疗效。

3.1 内外合治治湿疮,善用虫药重通络 湿疹是一种变态反应性皮肤病,是由多种内因、外因引起的具有明显渗出倾向的表皮及真皮浅层急性起病的炎症性皮肤病[5],根据病程可分为急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹。湿疹属中医“湿疮”“浸淫疮”等范畴,杨师认为急性、亚急性和慢性湿疹都具有剧痒的症状,临证需根据皮疹特点并考虑全身病证,选用清热、祛风、除湿、润燥之法[6]。«医宗金鉴·血风疮»云:“此证由肝、脾二经湿热,外受风邪,袭于皮肤,郁于肺经,致遍身生疮。形如粟米,瘙痒无度,抓破时,津脂水浸淫成片,令人烦躁、口渴、瘙痒,日轻夜甚。”湿疮主要为湿邪致病,湿从内生,蕴久化热,湿热久稽,耗伤阴血,血虚化燥生风而致肌肤失养,治法以养血祛风、清热燥湿为主。杨师临证以温清饮为基础方,结合辨证予以加减,且擅用药对,如苦参与薏苡仁清热燥湿,地肤子与徐长卿祛风止痒。杨师认为,虫类药具有清热解毒、搜剔经络、软坚散瘀等功效,力专效宏,故在治疗顽固性湿疹时,常加入乌梢蛇、蝉蜕搜风通络止痒,此二味质轻灵、性走窜,能祛郁滞之表邪,是治疗瘙痒的首选药物[7]。乌梢蛇性平、味甘,无毒,«开宝本草»言其“主诸风瘙瘾疹,疥癣,皮肤不仁,顽痹诸风”。蝉蜕性寒、味甘,无毒,«本草纲目»曰:“(蝉蜕)治头风眩运,皮肤风热,痘疹作痒,破伤风及丁肿毒疮。”“有诸内必形诸外”,杨师主张治疗湿疹要内外合治,外用中药可直达病所,常选用苦参、土荆皮、黄柏、紫草等湿敷患处以燥湿清热解毒。

3.2 疏风解表治瘾疹,清热利湿重调血 慢性荨麻疹属中医“瘾疹”范畴,是一种皮肤出现红色或苍白色风团,时隐时现的瘙痒性皮肤病[8]。«诸病源候论»曰:“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则起风瘙瘾疹。”又云:“人皮肤虚,为风邪所折,则起瘾疹。”杨师认为,慢性荨麻疹多为本虚标实之证,瘾疹初起多由风邪所致,多见于皮表,易于宣散,若迁延不愈反复发作,则入血耗伤气血,久病入络,则气血瘀滞,虚实夹杂,难以治愈。现代医学研究发现,慢性荨麻疹的发生发展与机体免疫功能密切相关[9-10]。温清饮具有双向免疫调节作用,可抑制环磷酰胺所致的免疫反应及Ⅰ型、Ⅳ型变态反应[11]。杨师认为,风邪贯穿慢性荨麻疹的整个疾病过程,风善行数变,故该病发无定处,骤起骤消,治疗时常在温清饮的基础上,加荆芥、防风、浮萍等疏风清热解表,以治其标。瘾疹顽固,经年不愈,多由瘀血阻于经络与腠理,营卫不通所致,故杨师认为当治风与调血同用,常加赤芍、当归、桃仁、红花等凉血活血之品,契合“治风先治血,血行风自灭”理论。

3.3 活血解毒治痤疮,清宣肺气重泄热 痤疮又名“肺风粉刺”,是一种以颜面、胸背等处生丘疹如刺,挤出白色碎米样粉汁为主的皮肤病。«医宗金鉴·外科心法要诀»载:“此证由肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁。”杨师认为,该病好发于青春期,青年人血热偏盛,血随热行则上蒸于面部泛发痤疮,且患者多嗜食膏粱厚味,湿热蕴于脾胃,外蒸肌肤致病,或因情志不畅,生活不节致正气受损,转为虚证。故临床所见的痤疮患者,纯属肺经风热者较为少见,多为虚实夹杂,治疗时需辨治阴阳,标本兼顾[12]。痤疮属阴者,隐而不发,不热不痛,质偏硬;属阳者,红肿热痛,脓疱显出。研究表明,温清饮可明显抑制特应性皮炎模型小鼠的皮损,促进皮肤屏障的修复[13]。杨师治疗痤疮常在温清饮的基础上,加金银花、连翘、桑白皮、枇杷叶等清泄肺热,紫草、浮萍凉血清热、解毒透疹,脓疱型痤疮常加皂角刺、天花粉、白花蛇舌草消肿排脓解毒。此外,久病入络成瘀,杨师特别重视活血在痤疮治疗中的重要性,多配伍牡丹皮、丹参、山楂等清热活血之品,以助清热利湿、活血解毒之效。

4 典型病案

4.1 湿疹 患者,男,44岁,2020年12月2日初诊。患者双足及双手掌起红斑脱屑伴瘙痒两年余,反复发作,重则有少许小水疱,瘙痒严重,反复搔抓后皮损肥厚,呈苔藓样变,入夜尤甚,严重影响睡眠。曾自行外涂激素类药膏,涂药时有效,停则复发。纳可,寐差,舌质红,苔薄黄腻,脉细濡。西医诊断:慢性湿疹。中医诊断:湿疮,证属血虚湿热。内服方用温清饮加味。处方:荆芥、防风、黄芩片、焦山栀、当归、川芎各9 g,连翘、黄柏、赤芍、生地黄、土茯苓、苦参、徐长卿(后下)各15 g,薄荷(后下)、黄连片各3 g,蝉蜕6 g,薏苡仁30 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。外洗方组成:苦参、土荆皮、黄柏、百部各30 g,当归、紫草各15 g。每日1剂,水煎,外洗患处,早晚各1次。2020年12月16日复诊:患者双手足皮损较前减轻,瘙痒明显缓解。为巩固疗效,续原方加减并结合外洗方治疗两个月。其间患者瘙痒甚加乌梢蛇9 g,地肤子15 g;伴渗出加滑石30 g(先煎),苍术9 g;便坚加大黄3 g,枳壳15 g。患者皮损基本恢复,但遗留少量色素沉着。

按语:患者首诊时根据症状、舌脉辨病为慢性湿疹,证属血虚湿热,治法以养血祛风、清热燥湿为主。将温清饮中熟地黄易生地黄,白芍易为赤芍,更增清热凉血之功;荆芥、防风祛风止痒;连翘、薄荷发散肌表,透表解毒;薏苡仁、苦参清热燥湿;乌梢蛇、蝉蜕搜风通络止痒。外洗方外洗患处,内外同治,药到病除。

4.2 慢性荨麻疹 患者,女,50岁,2020年10月13日初诊。患者1年前无明显诱因于四肢、躯干出现淡红色、形状不规则大片风团,瘙痒时轻时重。外院诊断为“慢性荨麻疹”,予口服抗组胺类药物治疗,病情缓解,停药后复发,皮肤划痕征阳性。刻下症:眼睑轻度水肿,口干不欲饮,纳可,寐差,便调,舌淡胖,苔薄黄腻,脉细弦。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹,证属血虚风热夹湿。方用温清饮加减。处方:柴胡、荆芥、防风、蝉蜕、当归、黄芩片、黄柏、焦栀子各9 g,薄荷(后下)、黄连片各3 g,赤芍、生地黄、白鲜皮、徐长卿(后下)、猪苓、泽泻各15 g,薏苡仁、生石膏(先煎)各30 g,甘草片6 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2020年10月27日二诊:患者荨麻疹较前明显减少,瘙痒减轻,常于遇热后发疹,舌淡红,苔薄腻,脉细。上方加浮萍9 g,煎服法同前,继服14剂。2020年11月10日三诊:患者症状基本消失,偶有瘙痒,舌脉同前,守方14剂,巩固疗效。嘱患者加强锻炼,忌食辛热之物。

按语:该案患者瘾疹遇热则发,根据舌脉,考虑为风热之邪诱发,临证时在温清饮的基础上,加柴胡、荆芥、防风、薄荷、浮萍等疏风清热解表;患者眼睑轻度水肿,水湿内停,重用猪苓、泽泻利水渗湿;瘀热内阻,故加生石膏与生地黄、赤芍、当归增清热凉血活血之功。药证相合,故而见效。

4.3 痤疮 患者,女,18岁,2020年6月2日初诊。患者面部痤疮1年余,额头、面颊及口唇周见较多毛囊性丘疹,少许脓疱。患者平素喜食辛辣肥腻之品,时有口干,纳可,寐安,小便调,大便干结,舌淡胖,苔厚黄腻,脉细小数。西医诊断:痤疮。中医诊断:肺风粉刺,证属血虚瘀滞、肺胃湿热。方用温清饮合枇杷清肺饮加减。处方:牡丹皮、焦栀子、赤芍、黄芩片、连翘、白芷、牛蒡子各9 g,当归、茯苓、生地黄、黄柏、蜜枇杷叶、丹参各15 g,川芎、白术、桑白皮各10 g,黄连片3 g,蒲公英、薏苡仁各30 g。14剂,水煎,早晚分服。并嘱患者清淡饮食,规律起居,调畅情志。2020年6月16日二诊:患者面颊及口唇处脓疱减轻,有少量新发皮疹,皮肤油腻,便畅,舌淡红,苔薄黄腻,脉小数。上方加皂角刺10 g,净山楂15 g,煎服法同前,继服14剂。2020年6月30日三诊:患者面部痤疮明显减轻,皮肤油腻较前缓解,舌红,苔薄腻微黄,脉小数。继用原方加减治疗两个月,患者面部痤疮基本已除。

按语:该案患者年轻气盛,喜食辛辣肥腻之品,热毒上壅头面部而发病,根据四诊辨为血虚瘀滞、肺胃热盛证,治拟清泄肺热、养血活血,用药在温清饮的基础上合枇杷清肺饮加减,又加蒲公英、连翘清热解毒,薏苡仁、白芷健脾祛湿排脓,佐以清肺热、泻肺火之品,共奏凉血活血、利湿解毒之功而收效。

5 小结

温清饮为杨师临床治疗诸类湿热虚瘀为主皮肤病的常用基础方,以“四物”养血理血,“三黄”清三焦之热毒,是一个寒热并用的方剂。杨师临证时紧抓瘀、热、虚、实进行辨证,治疗时与发汗解表、利水渗湿等药物合用,各类皮肤病均有效验。