孔源性视网膜脱离术后外层视网膜结构的恢复情况及其影响因素

翟晶 陈淼 方伟

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是常见的眼底疾病，常因累及黄斑区而严重影响患者视力。虽然临床上视网膜复位手术技术日臻完善，但仍有部分手术成功的患者术后视力的恢复仍很有限。位于外层视网膜的椭圆体区和外界膜常常作为衡量光感受器功能的指标，其结构的完整性被认为与患者的功能预后密切相关[1]。近来有多项研究提示，RRD术后视网膜解剖复位但视力仍恢复不佳的原因为外层视网膜结构难以修复的损伤，包括椭圆体区和外界膜的断裂、光感受器的微小改变、不规则的光感受器外节低反光带等[2-4]。频域光学相干断层扫描（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）可以清晰显示视网膜各层组织结构，有助于观察黄斑区视网膜椭圆体区和外界膜结构的变化，目前已广泛应用于眼底疾病的检查、诊断和随访。本研究旨在通过SD-OCT对累及黄斑区的RRD患眼术后进行黄斑区外层视网膜结构检查，观察椭圆体区和外界膜结构的恢复情况，并分析其影响因素，以期为预测RRD术后视网膜恢复提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年3月至2021年3月在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区诊断为累及黄斑区的RRD并经手术成功复位患者84例（84眼）。排除标准：（1）外伤性视网膜脱离；（2）复发性视网膜脱离；（3）既往玻璃体视网膜手术史或眼前段手术史等；（4）合并其他眼内病变，如角膜瘢痕、葡萄膜炎、青光眼、糖尿病视网膜病变等；（5）先前存在有黄斑疾病，如黄斑变性、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵拉综合征等；（6）屈光介质混浊影响SD-OCT图像质量。本研究经温州医科大学附属眼视光医院医学伦理委员会审批通过（批件号：2019-220-K-197），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有患者的一般资料和手术资料。（1）一般资料：包括患者性别、眼别、发病年龄、黄斑区脱离时间、RRD范围、增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）程度、眼轴长度、有无后巩膜葡萄肿、有无脉络膜脱离、有无内层视网膜病变；（2）手术资料：包括手术方式、玻璃体腔有无硅油填充、有无人工晶状体植入。其中，RRD范围按脱离累及的象限个数分为1、2、3、4个象限。PVR程度根据1983年国际视网膜学会命名委员会提出的分类法进行分级：A级为玻璃体混浊、玻璃体色素团块；B级为视网膜表面有皱褶，裂孔卷边，血管扭曲抬高；C级为累及1～3个象限的全层视网膜固定皱褶；D级为固定皱褶累及4个象限，以视盘为中心呈放射状折叠，脱离呈漏斗状。将术前人工晶状体眼和术中联合植入人工晶状体者归入人工晶状体眼组，将无晶状体眼和未行白内障手术患者归入无人工晶状体眼组。内层视网膜病变包括黄斑前膜、黄斑皱褶、黄斑囊样水肿、内层视网膜结构紊乱等。

1.2.2 SD-OCT检查 本研究获取患眼术后12个月时SD-OCT检查结果。具体检查方式：患眼滴用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后采用德国海德堡公司Spectralis OCT仪对黄斑部进行扫描。检查者在监视屏观察被检查者的注视状况，及时调整焦点和扫描状况，以获得清晰图像。患眼采用两种扫描方式：（1）以黄斑中心凹为中心，行6 mm长的线性放射状扫描，每条线间隔30°夹角；（2）以黄斑中心凹为中心，行由左至右的水平扫描和由下至上的垂直扫描，扫描线间距为240 μm。根据患眼病情对病变显著部位作详细的多方位线性扫描。选择典型、清晰、可靠的扫描图像进行形态学分析及数据测量。根据黄斑区的椭圆体区和外界膜的连续性，将其定性划分完整恢复和不完整恢复两类：完整恢复为OCT图像上见形态连续完整的椭圆体区或外界膜，否则为不完整恢复。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.2统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素logistic回归分析影响RRD术后椭圆体区和外界膜完整恢复的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况分析 84例患者中，男50例（59.52%），女 34例（40.48%）；右眼 50例（59.52%），左眼 34例（40.48%）；发病年龄 23～78（51.82±14.24）岁；黄斑区脱离时间为 0.05～2.50[0.50（0.25，1.00）]个月；RRD 范围按累及象限分为1个象限3例（3.57%），2个象限25例（29.76%），3个象限39例（46.43%），4个象限 17例（20.24%）；PVR程度分为 A级 0例（0.00%），B级 57例（67.86%），C级 16例（19.05%），D级 11例（13.09%）；眼轴长度 21.80～31.60（26.19±2.50）mm；后巩膜葡萄肿 23例（27.38%）；脉络膜脱离 21例（25.00%）；内层视网膜病变14例（16.67%）；行巩膜扣带术6例（7.14%），玻璃体切除联合视网膜复位术78例（92.86%）；玻璃体腔填充硅油52例（61.90%）；有人工晶状体48例（57.14%）。

2.2 黄斑区视网膜椭圆体区和外界膜恢复情况 椭圆体区完整恢复39例（46.43%），不完整恢复45例（53.57%）；外界膜完整恢复34例（40.48%），不完整恢复50例（59.52%）。典型病例影像学资料见图1和图2。

图1 患者，方某，女，52岁。右眼RRD累及黄斑区3 d入院（a：右眼术前视网膜神经上皮层脱离伴层间囊样改变，椭圆体区和外界膜结构不清；b：经玻璃体切除术后12个月时，黄斑部椭圆体区和外界膜完整，未见明显断裂）

图2 患者，陈某，男，37岁。右眼RRD累及黄斑区7 d入院，合并有高度近视及后巩膜葡萄肿（眼轴26.74 mm）（a：右眼黄斑部视网膜高度隆起，神经上皮外层波浪状改变；b：经玻璃体切除联合硅油填充复位视网膜术后12个月时，可见内层视网膜病变，黄斑中心凹椭圆体区和外界膜不连续）

2.3 椭圆体区和外界膜恢复情况的单因素分析 单因素分析显示，眼轴长度、后巩膜葡萄肿、内层视网膜病变、玻璃体腔硅油填充与椭圆体区完整恢复均有关（均P＜0.05），而患者性别、眼别、发病年龄、黄斑区脱离时间、RRD范围、PVR程度、有无脉络膜脱离、手术方式、有无人工晶状体与椭圆体区完整恢复均无关（均P＞0.05）；黄斑区脱离时间、RRD范围、眼轴长度、后巩膜葡萄肿、内层视网膜病变、玻璃体腔硅油填充与外界膜完整恢复均有关（均P＜0.05），而患者性别、眼别、发病年龄、PVR程度、有无脉络膜脱离、手术方式、有无人工晶状体与外界膜完整恢复均无关（均P＞0.05），见表 1。

2.4 椭圆体区和外界膜恢复情况的多因素分析 选取表1中P＜0.1的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示后巩膜葡萄肿、内层视网膜病变、玻璃体腔硅油填充均是影响RRD术后椭圆体区和外界膜完整恢复的危险因素（均P＜0.05），见表2～3。

表1 椭圆体区和外界膜恢复情况的单因素分析

表2 椭圆体区恢复情况的多因素logistic回归分析结果

表3 外界膜恢复情况的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

高分辨率的SD-OCT能清晰显示视网膜各组织层次，其中椭圆体区代表光感受器内节的外侧段，外界膜为外核层最外侧面以及感光细胞内节肌样体的交界面[5]。光感受器细胞所在的椭圆体区和外界膜对正常视觉具有重要的作用。视网膜脱离发生在视网膜光感受器和色素上皮之间，脱离早期就可以引起光感受器的细胞凋亡，并伴有视网膜微结构改变，尤其以外层视网膜为主[4，6]。外层视网膜的损伤可在视网膜脱离者对其进行了分析，结果提示后巩膜葡萄肿、内层视网膜病变及玻璃体腔硅油填充与其完整恢复均有关。

后巩膜葡萄肿是指眼球后极部局限性向后膨隆，通常发生在病理性近视眼中，它常常伴有外层视网膜丢失、视网膜脉络膜及Bruch膜皱褶、视网膜色素上皮萎缩、Bruch膜裂孔相应区域缺乏视网膜色素上皮和光感受器及脉络膜毛细血管层等改变[7-9]。Tanaka等[10]曾报道葡萄肿边缘的视网膜极度变薄或缺失。由于整个眼球壁萎缩，视网膜的再生潜能明显受限，因此视网膜复位术后这些患者椭圆体区和外界膜很难获得满意的完整性。本研究中，眼轴长度作为单因素对椭圆体区和外界膜结构恢复均有影响，在笔者看来，虽然后巩膜葡萄肿常常伴有较长的眼轴，但对其视网膜结构的损害并不明显一致，眼轴增长但无后巩膜葡萄肿的患者，在视网膜修复后常保持良好的解剖结果，这可能是由于眼底结构萎缩性改变较少所致。

近年来，内层视网膜病变与许多眼病的预后相关，有报道称内层视网膜病变与葡萄膜炎或糖尿病的黄斑囊样水肿有关，也与累及黄斑的视网膜脱离手术的解剖和功能预后有关[11-13]。内层视网膜是指从光感受器到视网膜节细胞的视网膜结构，其结构紊乱形成机制尚不清楚，可能是多种视网膜病理生理过程中组织损伤的一种常见表现，包括缺血、血管病变或者钝性损伤。本研究中，笔者发现视网膜内层结构紊乱与椭圆体区和外界膜的完整性均有关，但内层结构紊乱是否是椭圆体区恢复的致病因素之一或两者是共同的发病过程，目前尚不能明确。

硅油作为玻璃体腔填充物来复位视网膜并促进视网膜下液内引流，被广泛应用于复杂的玻璃体视网膜手术中，但它同时可对眼内结构产生毒性作用，包括白内障、继发性青光眼、视神经病变、视网膜毒性等[14]。近来有研究证实，硅油填充会造成黄斑中心凹视网膜和脉络膜的厚度降低[15-16]。硅油毒性的确切机制尚不清楚，目前认为可能的原因有硅油在眼内的迁移并沉积于包括角膜、小梁网、虹膜、睫状体、视网膜、视神经等眼内组织，引起的由巨噬细胞介导的局部炎症反应[17-18]。另一种可能的机制是硅油阻断了玻璃体和视网膜前的Müller细胞的离子交换[19]。Durrani等[20]观察了30例经玻璃体切除联合硅油填充的患者，其中20例患者存在椭圆体区断裂，行硅油取出后10例患者椭圆体区断裂有所恢复，并获得了更好的视力预后。本研究也提示硅油填充与椭圆体区和外界膜的完整恢复有关，但是否是硅油毒性影响了椭圆体区和外界膜的恢复，仍有待进一步研究。

作为一项回顾性研究，本研究存在着一些不足。首先，本研究未能研究随访时间与个别因素之间的相关性，部分单因素分析时可能受其影响；其次，本研究所观察的数据为定性分析，没有定量测量，没有将恢复情况作进一步定量分类分析。此外，在本研究中笔者无法确定一些关键因素之间的因果关系。下一步将开展前瞻性研究或多中心研究。

综上所述，累及黄斑区的RRD患者，影响其术后视网膜椭圆体区和外界膜结构恢复的危险因素包括术前存在的后巩膜葡萄肿和内层视网膜病变以及手术中行玻璃体腔硅油填充。这一发现可为临床医生预测此类疾病的术后视网膜恢复进程提供依据。