同型半胱氨酸和血脂与妊娠期糖尿病孕妇围生结局的相关性分析

李玉婷 何翼 叶蔚 严兆华 王明蕊

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种在甲硫氨酸代谢中产生的物质，它的代谢过程有多种辅助因子如维生素B6、维生素B12及叶酸等的参与。Hcy在血液中的浓度升高可能导致血管内皮损伤，因此被认为与糖尿病、代谢综合征、血管疾病、冠状动脉功能障碍、动脉粥样硬化和栓塞性疾病有关[1-2]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一种在妊娠期间首次发生或被诊断出的糖耐量受损，是最常见的妊娠并发症之一。随着辅助生殖技术的发展、肥胖和高龄孕妇比例的增加，GDM发病率不断上升，甚至高达20%[3]。如果血糖管理不善，这种代谢紊乱会增加孕妇发生子痫前期、代谢综合征、2型糖尿病等的风险，以及胎儿发生早产、低血糖和巨大儿等的风险。作为一种特殊时期的血糖代谢异常，GDM的发病和不良妊娠结局被认为与Hcy有关，但也有研究认为两者无明显相关性[4-5]，现有研究结论并不一致。因此，本研究探讨GDM孕妇血清Hcy和血脂水平与围生结局的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2020年12月在广东医科大学附属医院住院并诊断为GDM的孕妇150例作为研究对象（GDM组），以及单胎、糖耐量正常且无其他严重合并症或并发症的孕妇150例作为对照组。GDM组纳入标准：（1）符合GDM诊断标准：孕24～28周行口服葡萄糖耐量试验，空腹、服糖后1 h、2 h标准分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，只要有一项达到或超过这个标准，即诊断为 GDM；（2）单胎妊娠；（3）临床资料完整。排除标准：（1）辅助生殖妊娠、多胎妊娠、不良孕产史、临床资料不完整；（2）妊娠前存在1型或者2型糖尿病；（3）合并妊娠期高血压疾病、甲状腺功能不全、血液系统疾病、肿瘤等严重并发症。两组孕妇年龄、身高、体重、BMI、收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但GDM组孕妇分娩孕周小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。本研究经广东医科大学伦理委员会审批通过，所有孕妇均知情同意。

表1 两组孕妇临床特征比较

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平检测 入院后即刻抽取两组孕妇空腹肘静脉血2 ml，经肝素抗凝后采用全自动生化分析仪测定血清Hcy水平。

1.2.2 糖脂代谢指标检测 入院后即刻采用罗氏ACCU-CHEK血糖仪测定两组孕妇FPG。采用全自动日立7600生化分析仪测定血脂水平，包括TG、TC、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白 A1（apoA1）及载脂蛋白 B（apoB）。

1.3 围生结局 包括新生儿出生体重及巨大儿、胎膜早破、产后出血、剖宫产、羊水过多、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿转科等发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用 χ2检验。双变量的相关性分析采用Pearson相关或Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇FPG、Hcy、血脂水平比较 GDM组孕妇 FPG、Hcy、apoB/apoA1 均 高 于 对 照 组 ，HDL-C、apoA1水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组孕妇 TC、TG、LDL-C、apoB 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组孕妇FPG、Hcy、血脂水平比较

2.2 两组孕妇围生结局比较 GDM组孕妇巨大儿、胎膜早破、产后出血、剖宫产、羊水过多、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿转科发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组孕妇新生儿出生体重比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组孕妇围生结局比较

2.3 GDM组FPG、Hcy、血脂水平与围生结局的相关性分析 GDM组新生儿出生体重与FPG、TG均呈正相关（均 P＜0.05），与 Hcy、TC、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1及apoB/apoA1均无相关性（均P＞0.05）。同时分析发现，FPG、Hcy、TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1及apoB/apoA1与巨大儿、胎膜早破、产后出血、早产、新生儿窒息、新生儿转科及剖宫产等围生结局均无相关性（均 P＞0.05），见表 4。

表4 GDM组孕妇FPG、Hcy、血脂水平与围生结局的相关性分析

3 讨论

Hcy有利于过氧化氢和超氧自由基的产生，且可以通过破坏内质网氧化还原稳态导致内皮细胞氧化损伤和功能障碍[6]。此外，Hcy促进细胞凋亡，导致滋养细胞功能障碍[7]，减少内皮细胞释放的一氧化氮，并诱导血小板积聚并促进血栓形成，进而影响胎盘灌注，最终导胎盘相关的妊娠并发症（小于胎龄儿、子痫前期、胎盘早剥、流产）的发生率增加[8]。此外，Hcy可由系统L，A和y+L转运通过胎盘后，与内源性氨基酸竞争结合转运体，从而影响合体滋养细胞功能及胎儿生长发育[9]。Lai等[4]检测了913例孕妇在孕26周时血浆中叶酸、维生素B6、维生素B12、Hcy和葡萄糖水平，发现较高的血浆维生素B12和Hcy水平与较低的 GDM发生率有关。Radzicka等[5]研究指出GDM组和对照组血清Hcy水平比较差异无统计学意义（中位数分别为7.24 和 7.97 μmol/L，P ＞0.05）。而 Liu 等[10]发现患有GDM的女性血浆Hcy水平明显增加。Jiang等[11]也发现GDM组具有较高的血清Hcy水平。本研究发现，GDM组Hcy水平较对照组升高，这与国内外相关研究[10-15]结果一致。且GDM组孕妇巨大儿、胎膜早破、产后出血、剖宫产、羊水过多、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿转科发生率均高于对照组，但是进一步行相关分析发现，Hcy与妊娠结局均无相关性。这些妊娠结局均与胎盘无直接相关，也正好说明Hcy主要对血管及滋养细胞产生不良影响。

apoB由肝脏产生，主要运载动脉粥样硬化相关蛋白——IDL、LDL、VLDL和Lp（a），反映了机体周围循环中致动脉粥样硬化因子的总负荷。apoA1是HDL的主要成分，它可以将外周血中的胆固醇重新转运回肝脏参加代谢，从而起到抗动脉粥样硬化的作用[16]。因此，apoB/apoA1反映了机体内致动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化能力的平衡。本研究发现GDM组apoB/apoA1较对照组明显升高，HDL-C、apoA1水平较对照组明显降低。虽然FPG、TG与新生儿出生体重呈正相关，但所有的血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1及apoB/apoA1）与巨大儿、胎膜早破、产后出血、早产、新生儿窒息、新生儿转科及剖宫产等妊娠结局均无相关性。这说明GDM孕妇血脂水平的变化主要对母体机体产生影响，反映其机体抗动脉粥样硬化能力降低，是糖尿病或心血管疾病的高危人群，这和Goueslard等[17]的研究结果一致，在这项随访了7年的研究中，GDM病史被确定为产后7年内心血管疾病，尤其是冠状动脉疾病的危险因素。

B族维生素（叶酸、维生素B6、维生素B12）在Hcy代谢过程中起着重要作用，因此，妊娠早期发现Hcy呈增高趋势的孕妇建议妊娠期和产后持续补充B族维生素，不仅可以降低妊娠期糖尿病的发病风险，也可以降低产后代谢相关疾病的风险[18]。

综上所述，GDM孕妇PG、Hcy、apoB/apoA1水平较正常孕妇显著升高，HDL-C、apoA1水平显著降低，提示其机体抗动脉粥样硬化能力降低，产后依然是糖尿病或心血管疾病的高危人群，要重视产后生活习惯的改变和糖尿病或心血管疾病的预防。虽然GDM组孕妇巨大儿、胎膜早破、产后出血、剖宫产、羊水过多、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿转科发生率均高于对照组，但与Hcy及血脂水平均无相关性。