超微血流成像技术评价颈内动脉闭塞的价值及斑块内新血管生成的危险因素分析

马力丰，王义成，徐 乐，张力维，温德惠，袁桂莉

(河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 075000)

近年来，随着人们生活水平提高及饮食结构、生活习惯的改变，肥胖型中青年糖尿病患者日渐增多，因其伴有严重糖、脂代谢紊乱，易诱发颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化为缺血性脑卒中的重要病因，可导致动脉血流状态改变，管腔呈现不同程度的狭窄状态，严重者甚至导致颈内动脉闭塞，造成相关脑血管疾病并影响患者预后[1]。此外，内皮细胞包绕则可形成颈动脉粥样硬化斑块内新生血管，但由于缺乏结缔组织支撑，脆性及通透性较强，故新生血管易破裂出血继而引发脑血管疾病，因此评估颈内动脉闭塞及颈动脉硬化斑块新生血管生成情况具有重要的临床意义[2-3]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)为血管影像诊断的“金标准”，可对颈动脉狭窄、闭塞进行诊断，颈动脉狭窄为对比剂在颈动脉管腔充盈缺损，闭塞则为未见明显充盈，在血管介入治疗中具有重要临床意义，但因其是一种侵入性的、有创的诊断方法，可导致机体局部创伤，对比剂(造影剂)可造成肾功能及神经损伤，费用较高，在一定程度上限制了其在颈动脉狭窄筛查中的应用。超微血流成像技术(superb micro-vascular imaging,SMI)有高敏感度、高分辨率的优势，是在彩色多普勒原理基础上发展起来的彩色血流显示技术，采用了自适应的相关算法，可以对微血管及低流速血流成像[4]，已逐步应用于临床，本研究旨在探究SMI对颈内动脉闭塞的评估价值，并分析斑块内新生血管生成的独立危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—3月在我院超声医学科就诊发现颈动脉均质等回声或低回声斑块的肥胖型中青年糖尿病患者120例，所有患者及家属均知情同意。纳入标准：所有患者均符合世界卫生组织颁布的糖尿病诊断标准[5]；体重指数≥28；斑块长度15 mm以上者；年龄18～59周岁；均行颈动脉彩色多普勒超声检查以确诊有颈动脉硬化斑块；每位患者取1个目标斑块。排除标准：具有超声造影禁忌证者；伴有其他严重心脑血管疾病者；妊娠或哺乳期妇女等。本研究经医院医学伦理委员会论证通过。

1.2方法 所有患者均行颈内动脉SMI检测及DSA检查。SMI：采用东芝Aplio500彩色多普勒彩色超声诊断仪进行检测，检测时头部转向对侧，以颈总动脉为起始段，以横向走行进行扫查(沿血管由上到下纵向走行)，设置探头频率4～11 MHz，G80，MI：1.5，DR：55。观察颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉全段。常规超声扫查选取目标斑块后，运行SMI软件，于mSMI模式下观察并评估纵断面及横断面病变血管，SMI图像双幅及灰阶图像同屏动态显示，斑块内颈内动脉管腔内血流情况、新生血管情况分别以长轴、短轴的方式进行观察。DSA：采用SIEMENS血管造影及对所有患者进行DSA检测，以seldinger技术穿刺股动脉，多角度显示病变侧颈内动脉，评估颈内动脉狭窄程度。

1.3颈内动脉狭窄程度评估标准 SMI及DSA检测均参照2003年北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术统一检测标准(Unified detection standard of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in North America，NASCET)[6]评估颈内动脉直径狭窄率，也叫狭窄百分比(%)=(狭窄远端正常管径-狭窄段残余管径)/狭窄远端正常管径×100%。颈内动脉狭窄程度分为4个级别：轻度狭窄(狭窄率<50%)，中度狭窄(狭窄率50%～69%)，重度狭窄(狭窄率70%～99%)，闭塞(狭窄率100%)。

1.4斑块内新生血管评估 对颈内动脉斑块进行微血流成像检测，多角度(横切、纵切等)观测斑块内新生血流信号增强情况，并记录斑块内新生血管位置，新生血管为斑块内出现条状、点状、短线状高回声血管影。检测结果需多切面对比常规超声图像以排除斑块内钙化回声。

1.5观察指标 ①分析SMI与DSA检测对颈内动脉闭塞检测结果的一致性；②据SMI检测结果将所有患者分为无新生血管组(n=22)及有新生血管组(n=98)，对比2组患者一般资料[性别、总胆固醇(total cholesterol，TC)、年龄、三酰甘油(triglyceride，TG)、吸烟史、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、饮酒史、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、冠心病史、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、脑梗死病史，纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)等]，并进行单因素分析；然后将有统计学意义的变量以多因素非条件Logistic回归分析法进行分析以筛选独立危险因素。

1.6统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，危险因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析，一致性检验采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1SMI检测颈内动脉闭塞情况 SMI与DSA检测120例患者中颈内动脉闭塞概率分别为13.33%与18.33%，两者检测结果一致性较好(Kappa=0.814，P=0.023)。见表1。

表1 SMI检测颈内动脉闭塞情况Table 1 Internal carotid artery occlusion detected by SMI (例数，%)

2.2影响斑块内新生血管生成的单因素分析 单因素分析显示，无新生血管组与有新生血管组有吸烟史、有冠心病史、有脑梗死病史患者比例及血清LDL-C、CRP含量差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响斑块内新生血管生成的单因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors for plaque neovascularization

2.3影响斑块内新生血管的多因素分析 以肥胖型中青年糖尿病患者颈内动脉斑块内有新生血管生成为因变量，进行单因素分析后，将其中有统计学意义的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型进行分析，结果显示，有吸烟史、有冠心病史、有脑梗死病史及血清LDL-C、CRP含量升高均为肥胖型中青年糖尿病患者颈内动脉斑块内有新生血管生成的独立危险因素(P<0.05)。见表3，4。

表3 变量赋值Table 3 Variable assignment

表4 影响斑块内新生血管生成的多因素非条件Logistic回归分析Table 4 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of influencing factors for plaque neovascularization

3 讨 论

颈动脉狭窄甚至闭塞是缺血性脑血管事件发生的主要诱因，使得相应的供血部位的脑组织出现缺血、坏死为其重要发生机制之一，发病率达90%～95%，及时、准确掌握颈内动脉狭窄及闭塞情况对于预防缺血性脑血管疾病至关重要[7-9]。王正阳等[10]研究报道，DSA是诊断颈内动脉狭窄或闭塞的及标准，但因其具有创伤性，易引发相关并发症，且检查费用昂贵，导致其临床应用受到一定的限制，因此需求一种简便易行且安全有效的检测颈内动脉闭塞的新技术[11-13]。目前彩色多普勒超声是临床诊断或可疑缺血性脑血管疾病患者的首选检查方式，其中SMI是在超声多普勒原理基础上，采用自适应相关算法所发展起来的新的超声技术，其是近年来超声研究的热点，通过消减背景信息以提高血流显示的敏感性，可鉴别并移除组织低速运动的杂乱信号，具有高敏感性、高时间分辨率，可更加敏感地捕捉斑块内新生血管的真实低速血流[14-16]。本研究中SMI与DSA检查显示120例患者中颈内动脉闭塞概率分别为13.33%与18.33%，两者检测结果一致性较好，提示SMI对颈内动脉闭塞亦具有较高的诊断价值。斑块内新生血管形成是易损斑块的重要特征，汪欣等[17]研究报道，斑块内新生血管形成可诱发斑块内出血及斑块破裂，其与斑块稳定性密切相关，因此近年研究报道，斑块可导致动脉管腔狭窄，引起血供不足，导致脑组织低灌注，继而引发脑卒中；陈润泰等[18]研究报道，斑块内新生血管形成可诱发斑块内出血及斑块破裂，其与斑块稳定性密切相关，因此近年来斑块内新生血管生成的评估也日渐受到诸多医学者的关注，但目前临床尚不多见有关影响斑块内新生血管生成危险因素的相关报道。斑块内新生血管的生成与缺氧、炎症等密切相关[19-21]，本研究结果显示，既往具有心脑血管病史的患者斑块内新生血管的检出率较高，其是斑块内新生血管生成的危险因素；此外有吸烟史也是影响斑块内新生血管生成的危险因素之一，可能是由于香烟中的有害成分对斑块内新生血管生成具有明显的促进作用。徐荣等[22]研究报道，LDL-C含量升高，其通过血管内皮进入血管壁，引发巨噬细胞的清除反应，导致血管壁平滑肌细胞增殖，形成斑块，且斑块内脂质成分不断增多，最终造成斑块不稳定增强，因此其是导致斑块不稳定的重要危险因素；此外，动脉粥样硬化发生时巨噬细胞分泌炎性因子诱导平滑肌细胞凋亡，继而导致斑块破损，即炎症可能与斑块内新生血管生成密切相关，因此本研究结果显示血清LDL-C、CRP含量升高亦是颈内动脉斑块新生血管生成的危险因素[23-28]。因此临床应对颈动脉粥样硬化患者应给予积极降压、降脂治疗，并及时鼓励患者戒烟，预防缺血性脑血管疾病的发生。

综上所述，SMI对颈内动脉闭塞具有较高的诊断价值，其与DSA检测结果具有较高的一致性，且有吸烟史、有冠心病史、有脑梗死病史及血清LDL-C、CRP含量升高均为肥胖型中青年糖尿病患者颈内动脉斑块内有新生血管生成的独立危险因素，但由于本研究样本量小，有关颈内动脉斑块内有新生血管生成的独立危险因素仍需进一步系统研究。