ERAS全程胃肠道管理在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中的应用

邹 萍，李 萍，盖琼艳

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210008

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。随着微创精准外科时代的到来，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已成为治疗早期局限性前列腺癌的金标准[1]。但前列腺癌根治术操作复杂，应激反应大，并发症多，恢复慢。以最小创伤取得最佳治疗效果是一直以来是所有医务人员的追求。随着加速康复外科(ERAS)的推广应用，我国已有多家中心开始了前列腺癌根治术ERAS的临床应用及研究[2-3]，但不同中心采取的措施仍有差异。刘念等[4]一项Meta分析表明ERAS在前列腺癌根治围术期的应用是安全有效的，并能减少术后并发症，缩短住院时间，加速病人康复。近年来，随着ERAS理念的普及和机器人技术的发展，ERAS助力机器人微创手术的应用效果不断得到验证[5-6]。《ERAS中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[7]对前列腺癌手术方法的选择、术前肠道准备、禁食时间及术后早期进食、活动、营养等方面提供了建议、证据等级及推荐强度。如推荐使用机器人辅助或腹腔镜等微创技术；不推荐术前常规机械性肠道准备；不建议术前长时间禁食、禁饮等。ERAS优化措施的实施是一项系统工程，不可一概而论地机械执行，既要有科学的循证医学证据，也要尊重医院的医疗水平和病人的客观实际。在临床实践中，为使ERAS指南的相关建议能落实细化、提高可执行性，本研究围绕胃肠道管理探讨我院ERAS理念下全程胃肠道管理在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术病人围术期中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2020年12月我院泌尿外科收治的行机器人腹腔镜前列腺癌根治术的100例病人为研究对象，按入院时间分组，2020年5月—2020年8月的50例病人为对照组，2020年9月—2020年12月的50例病人为观察组。纳入标准：①穿刺确诊为前列腺癌，无转移，择期手术；②术前未行新辅助化疗；③无精神或意识障碍，能较好配合治疗。排除标准：①伴胃肠动力障碍者；②入院时存在严重营养不良(清蛋白<35 g/L)；③合并严重器质性疾病者。剔除标准：①术中出现异常情况，术后进入重症监护室者；②术后生命体征不平稳，心电监护时间>24 h；③术后发生淋巴漏者。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规的胃肠道管理措施：入院后予常规饮食指导，戒烟戒酒，未采用口服营养补充剂营养支持。术前晚口服复方聚乙二醇电解质散(恒康正清 )导泻，不论台次统一术前晚20:00禁食，24:00禁饮。术晨病房常规置胃管，回病房后拔除。术后6 h少量饮温水，待肛门排气后指导病人进流质饮食，逐步恢复到半流质、普通饮食。病人术后6 h以正确的姿势卧床休养，术后1 d可下床活动。

1.2.2 观察组

参照ERAS中国专家共识暨路径管理指南(2018)[7]，更着重时间节点上的实施，注重全程营养支持以及规范化和路径化的胃肠道管理，具体实施如下。

1.2.2.1 术前胃肠道管理

①早期营养不良风险筛查及干预。入院2 h内采用营养风险筛查简表(NRS-2002)行营养风险筛查[8]，对NRS≥3分者提前给予营养支持，遵医嘱口服肠内营养剂(能全力500 mL/d)。②多模式健康宣教。以口头讲解、发放宣传册、微课推送、多媒体等方式，让病人及家属了解和掌握加速康复胃肠道管理的措施，促使其配合治疗，提高依从性。③简化肠道准备，术前晚上给予开塞露清洁肠道。④缩短禁食、禁饮时间并口服营养补充(ONS)：根据台次时间分别于术前8 h禁固体食物，术前6 h口服营养补充剂(能全素9匙+水200 mL)，即第1台手术，夜间00:00给予ONS；第2台或第3台术晨06:00给予 ONS；第4台或第5台术晨10:00给予ONS。术前2 h或3 h可饮清水或碳水化合物(佳得乐)(<200 mL)。⑤在手术室置入胃管，并于全身麻醉清醒前在复苏室拔除。

1.2.2.2 术后胃肠道管理

①强调早期进食及肠内营养支持：指导病人回病房2 h后，每隔30 min可少量饮温水3～5 mL，以湿润口腔缓解口干，如无呛咳、呕吐等不适，6 h后可进清流质饮食如米汤，不得饮牛奶等，避免腹胀。三餐加服整蛋白型肠内营养剂(能全素)营养支持。肛门排气后可进食半流质饮食，如稀饭、面条，少量多餐、循序渐进，逐步恢复至正常饮食。②指导早期活动。术后2 h督促病人进行床上踝泵运动，术后4 h协助翻身，如能耐受，术后6 h指导其按“三部曲”循序渐进下床活动。首次下床由护士在场协助，下床前常规使用氟芬等非甾体消炎药(NSAIDS)充分镇痛，活动强度以能耐受为原则。制定活动量表，按“8+1”锻炼模式(三餐前后、上午及下午输液后的8个30 s及睡前1 h)分多次进行锻炼，术后6～24 h累计站立活动时间>2 h，术后24～48 h累计达6 h。③其他促进胃肠功能恢复措施：给予通气贴预防腹胀；嚼口香糖；按摩足三里、四缝穴位；遵医嘱给予麻仁丸、杜密克辅助排便等。

1.2.2.3 出院指导

需对预出院病人胃肠功能(进食/排便)及营养状况进行评价，由护士做专项出院宣教，发放前列腺癌根治术出院指导及回访手册。指导多食鱼虾、肉蛋等食物，增加蛋白质摄入量；多食水果、蔬菜、粗纤维食物，保持大便通畅；禁辛辣刺激活血食物。对于年老体弱营养状况差的病人，推荐院外ONS数周。

1.3 评价方法

①统计两组胃肠道不适发生情况，包括进手术室前及全身麻醉清醒后口渴、饥饿，术后恶心、呕吐、腹胀、腹泻的例数。②统计两组术后胃肠及机体恢复情况，包括首次排气、排便、下床活动时间及拔引流管和术后住院时间。③比较两组营养指标，包括清蛋白、前清蛋白及转铁蛋白。检测时间为入院时、术后1 d、术后3 d。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组胃肠道不适症状发生情况比较(见表2)

表2 两组胃肠道不适症状发生情况比较 单位：例(%)

2.2 两组胃肠功能恢复及机体康复情况比较(见表3)

表3 两组胃肠功能恢复及机体康复情况比较 单位：h

2.3 两组不同时间清蛋白、前清蛋白及转铁蛋白水平比较(见表4)

表4 两组不同时间清蛋白、前清蛋白及转铁蛋白水平比较

3 讨论

ERAS理念的核心是减少围术期创伤应激，促进机体快速康复[9]。围术期创伤应激反应对胃肠功能影响最早、持续时间最长，围术期胃肠道管理的各项处理措施将直接影响病人术后康复进程[10]。ERAS全程胃肠道管理是运用一系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，以减少病人术前、术中对胃肠道的刺激，促进术后胃肠功能快速恢复，达到术后早期排气、早期进食的目的，从而预防消化道功能障碍，加速病人康复进程[11]。ERAS提倡简化肠道准备、缩短禁食时间、积极营养支持及早期下床活动。相比对照组而言，观察组更着重时间节点的实施，更注重全程营养支持以及规范化和路径化的胃肠道管理。

3.1 术前管理

常规护理中，术前晚口服复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)导泻的原因是前列腺癌根治术中有直肠损伤的风险，肠道准备的目的是为了便于术中行直肠修补。但随着手术技术的进步，前列腺癌术中直肠损伤概率已明显降低。有荟萃分析显示，机械性肠道准备不能使病人获益，并不能降低术后并发症的发生率[12]，且机械性肠道准备可致水、电解质的大量丢失及肠壁应激性水肿。本研究结果显示，观察组术前晚采用开塞露肛塞简化肠道准备，术后肠功能恢复更快，观察组术后首次排气、排便时间均早于对照组(P<0.001)。传统要求术前12 h禁食，8 h禁饮，但大量研究表明，对于无消化道障碍及梗阻的病人，胃排空时间为1.0～1.5 h，因而将术前禁饮时间缩短至术前2 h具有循证基础[13]。且美国麻醉医师协会术前禁食指南推荐术前禁食6～8 h，术前2 h饮清水或口服碳水化合物饮品[14-15]。观察组根据手术台次时间分别于术前8 h禁固体食物，术前6 h给予ONS，术前2 h或3 h饮清水(<200 mL)，术前口渴、饥饿症状较对照组缓解(P<0.001)，表明缩短禁饮食时间较传统禁食方案而言，可减少长时间禁食、禁饮带来的口渴、饥饿等胃肠应激反应，且不增加麻醉风险。放置胃管的主要原因是麻醉诱导手术中头低脚高位有呕吐或误吸的风险。观察组在手术室放置胃管，并于全身麻醉清醒前在复苏室拔除，减轻了病人的生理及心理应激反应，避免了留置胃管的咽部不适，其恶心的发生率明显降低(P<0.001)；且胃管尽早拔除也是早期饮水、进食的前提，并为术后早期活动创造了条件。

3.2 术后管理

①早期进食。有研究表明，术后过早进食易导致呕吐、胃肠胀气，不利于胃肠功能恢复。ERAS提倡早期进食，不仅是补充营养，更重要的是减轻手术应激反应、刺激肠蠕动、维护肠黏膜功能、促进胃肠功能快速康复[16]。前列腺癌病人大部分胃肠功能完整。因此，在全身麻醉清醒后可饮水，6 h后进清流质饮食、三餐给予ONS，待肛门排气后进半流饮食，逐步过渡至正常饮食。本研究结果显示，观察组术后早期饮水及口服营养补充剂并未增加术后呕吐、腹胀等不适(P>0.05)，并能显著改善病人术后口渴、饥饿(P<0.001)等主观感受，且首次排气、排便时间早于对照组(P<0.001)。表明前列腺癌根治术病人在胃肠功能恢复前经口进食是安全的，是可以耐受流质饮食的，且早期经口进食可刺激胃肠蠕动，维护肠黏膜功能，利于术后胃肠功能的恢复。②有效地早期活动。研究表明，胃肠功能的恢复与早期活动密切相关[17]。以往仅要求前列腺癌术后1 d下床，而对活动量和时间无具体要求。加之病人对疾病认知不足、术后疼痛、依从性差等原因，造成了病人不敢翻身、不敢下床、活动量不足的情况。观察组通过早期床上功能锻炼及下床活动的多模式健康宣教，并对其进行首次下床的现场指导，以及活动前的充分镇痛，制定活动量表等措施，使首次下床时间提前，肛门排气、排便时间缩短(P<0.001)。表明有效地早期活动可刺激肠道反射，促进胃肠蠕动及肠内容物的排出，同时活动还能加快代谢，增进食欲，促进机体康复。③其他促进胃肠功能恢复措施。行气通便贴是将中药成分经皮肤渗透、经络传导的方式来调节脏器的生理功能。有研究表明，行气通便贴对术后胃肠功能恢复有明显促进作用[18]。咀嚼口香糖作为一种假食方式模拟食物摄入刺激胃肠蠕动；咀嚼还可刺激神经中枢和迷走神经，促进胃肠激素分泌，有利于胃肠功能恢复[19]。运用中医原理，行足三里、四缝等穴位按摩，可理气通腑，促进胃肠气机运行，促进肠功能恢复[20]。

3.3 全程营养支持

手术产生的应激会引起机体的高代谢，从而增加机体对蛋白质和能量的需求，由于蛋白质参与了机体的免疫调节与伤口愈合，所以围术期营养状况是影响手术预后的一个重要因素。有研究显示，蛋白低下可导致伤口渗出增多，拔管时间延长[21]。全程营养管理指的是在病人入院后的各个阶段(包括术前及术后)为其提供营养护理干预措施的一种方法[22]。围术期营养支持不仅是能量供给，还需围绕减轻手术应激反应、缓解术后肠麻痹开展，以促进手术病人快速康复。观察组入院2 h内行营养不良风险筛查及干预，NRS-2002≥3分者的护理中直接纳入营养支持，指导口服营养补充剂加强营养，提前为手术进行能量储备。术前6 h ONS，术前2 h口服清水或碳水化合物饮品有助于缓解胰岛素抵抗、水及电解质紊乱，利于机体更好地应对手术应激，一定程度上有利于人体血液循环，并对降低术中输液负荷也有益处[16]。术后6 h给予清流质饮食，三餐给予ONS营养支持，因ONS比传统术后更早恢复饮食，营养配方更全面，更能满足术后机体的高分解代谢[23]。且ERAS建议限制性输液，静脉补液可致组织及肠道水肿，加重术后肠麻痹。本研究结果显示，观察组术后清蛋白、前清蛋白及转铁蛋白水平优于对照组(P<0.001)，拔引流管及术后住院时间显著缩短(P<0.001)。表明围术期全程营养支持，可改善病人术后营养状况，利于机体应对手术创伤应激，可缩短拔管及住院时间，利于术后快速康复，且采用ONS营养支持并不增加腹胀、腹泻的发生率(P>0.05)。

4 小结

本研究显示，对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术病人围术期实施ERAS理念下的全程胃肠道管理安全、有效，可减轻病人围术期口渴、饥饿等不适症状，在改善病人主观感受、促进胃肠功能恢复、加强机体营养等方面发挥了积极作用，可促进机体早日康复。ERAS理念及各种优化措施的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，不能一概而论地去机械执行，既要有科学的循证医学证据，也要尊重医院的医疗水平和病人的客观实际情况。在临床实施过程中，要做到医护协同一体化，充分落实相关优化措施，不断地改进完善，使病人最大受益。本研究中的大部分证据来源于国内的循证资源，但因本研究为单中心非随机对照研究，样本量较小，数据存在一定偏倚，仍需完善试验设计、扩大样本量，验证效果。在今后的工作中将进一步扩大ERAS的应用范围，逐步形成成熟的ERAS胃肠道管理模式。